شرایط تصمیم گیری بیمار و تصمیم گیری فرد جایگزین برای درمان

اهلیت، ظرفیت تصمیم گیری بیمار و تصمیم گیری فرد جایگزین
مطالب این مبحث در چهار گفتار ارائه می شود:
گفتار اول ـ اهلیت
گفتار دوم: مفهوم و ارزیابی درک بیمار
گفتار سوم: مفهوم ظرفیت، مصادیق فقدان ظرفیت و ارزیابی ظرفیت بیمار
گفتار چهارم: تصمیم گیری فرد جایگزین.
اهلیت، در واقع، صلاحیت نوعی است؛ از این رو ابتدا به بحث اهلیت و در ادامه به مسأله ی صلاحیت یا ظرفیت تصمیم گیری بیمار خواهیم پرداخت.
گفتار اول ـ اهلیت
الف ـ مفهوم اهلیت
1- اهلیت در معنای عام
اهلیت در معنای عام عبارتست از صلاحیت شخص برای هم دارا شدن و هم اجرای حق، هردو. برخی از حقوقدانان برای اهلیت عام، بر حسب اینکه شخص در چه دوره ای از زندگی خویش به سر می برد مراحلی را ذکر کرده اند که عبارتند از : اهلیت جنین، اهلیت دوران طفولیت، اهلیت دوران تمیز، اهلیت بلوغ و اهلیت رشد.
2- اهلیت در معنای خاص
اهلیت در معنی خاص عبارتست از صلاحیت در یکی از این دو مورد: یا دارا بودن حق یا اجرای حق و هنگامی که اهلیت به طور مطلق و بدون قید به کار رود، منصرف به اهلیت اجرای حق است.
1-2- اهلیت دارا شدن حق
اهلیت دارا شدن حق که حقوقدانان عرب زبان از آن به اهلیت وجوب یاد می کنند، عبارتست از شایستگی فرد برای دارا شدن حق و تکلیف؛ یکی از نویسندگان در این زمینه چنین می گوید: “هیچ یک از اصطلاحات فارسی برای بیان این مقصود کافی به نظر نمی رسد. پیشنهاد می کنیم به جای واژه ی مذکور، اهلیت دارا شدن حق و تکلیف استعمال شود.”
2-2- اهلیت اجرای حق
فردی که دارای حقی یا عهده دار تکلیفی است، زمانی می تواند حق یا تکلیف خود را اجراء نماید که توانایی و شایستگی آن را دارا باشد؛ در حقوق ایران به این نوع اهلیت، اهلیت استیفاء یا اهلیت تصرف نیز گفته اند.
ب) نکاتی در مورد اهلیت
1) در قوانین، سن خاصی برای صلاحیت تصمیم گیری، ملاک قرار نگرفته است؛ این امر در رویه ی قضایی نظام های حقوقی مختلف، متفاوت است؛ سن قانونی در کشورهای مختلف 15، 18و یا 21 می باشد. در ایران رویه ی پزشکی، بیمار بالای 18 سال را برای تصمیم گیری دارای صلاحیت می داند.
به طور کلی برای آنکه رضایت معتبر باشد، بیمار باید از نظر قانون محلی که درمان در آنجا انجام می شود، اهلیت داشته باشد؛ در استرالیا افراد زیر 16 سال، از نظر پزشک، صغیر محسوب می شوند و فردی که بیش از 16 سال داشته باشد می تواند نسبت به معالجات پزشکی خود رضایت دهد، مشروط بر این که دارای ظرفیت تصمیم گیری هم باشد؛ در این مورد اصل بر دارا بودن صلاحیت است، مگر خلاف آن احراز شود. در آمریکا نیز فرد باید طبق قانون ایالتی که در آن جا درمان صورت می گیرد، بالغ (بزرگسال) شناخته شود؛ این قوانین از ایالتی به ایالت دیگر متفاوت است.
2) از دیدگاه اخلاقی کودک به فرا خور درک و فهم خود باید در تصمیم گیری های پزشکی مشارکت یابد و پزشک باید به ظرفیت های اختصاصی کودک حساس باشد.
3) “اگر پزشک، دیوانه یا کودک را بدون اذن ولی وی معالجه کند، ضامن است و بر این مسأله اجماع وجود دارد.” همچنین نویسنده ی دیگری در این زمینه چنین می گوید: “پزشک ضامن است اگر کودک و یا دیوانه ای را بدون اذن ولی معالجه کند.”
4) به نظر یکی از نویسندگان: “مبنای حقوقی اهلیت اجرای حق، داشتن قوه ی تمیز و ادراک است؛ زیرا اراده ی انشایی که برای انجام دادن اعمال حقوقی لازم و ضروری است، فقط در اشخاص دارای تمیز موجود است.”
یکی از حقوقدانان می گوید: “اگر درک شخص، کامل و کافی باشد، اهلیت او نیز کامل است؛ ولی اگر قوه ی درک و تمیز شخص کامل نشده باشد، بلکه فقط برخی امور و مسائل را از یکدیگر تشخیص دهد، نسبت به آن مسائل اهلیت پیدا می کند و دارای اهلیت نسبی می شود.”
از این رو در ادامه به مفهوم درک بیمار و ارزیابی آن خواهیم پرداخت.
گفتاردوم ـ درک بیمار
الف ـ مفهوم ادراک بیمار
“ادراک بیمار به معنی قدرت درک گزینه های پیش رو، نتایج انتخاب هر یک از گزینه ها و سود و زیان شخصی مربوط به نتایج، بر اساس اولویّت ها و ارزش های خود بیمار است.”
از آنجا که پزشک مسؤول درک بیمار نسبت به مسائلی است که درک آنها لازمه ی تصمیم گیری صحیح است؛ وی باید اطمینان حاصل کند که بیمار اطلاعاتی را که مبنای تصمیم گیری است به درستی درک کرده است. به همین جهت گفته می شود که پزشک باید با زبان ساده و قابل فهم همه ی اطلاعات لازم را در اختیار بیمار بگذارد و مهمترین مسأله ی ارائه ی اطلاعات، درک شخص بیمار است. “مهمترین مسأله، درک بیمار است و بر این اساس باید روش ارائه ی اطلاعات مشخص گردد.” (به روش های ارائه ی اطلاعات در فصل جداگانه خواهیم پرداخت). از سوی دیگر گفته شده است که در خصوص کسب رضایت معتبر، وظیفه ی بیمار است که اطمینان حاصل کند که اطلاعات دریافتی را درک نموده است؛ “بیمار باید آنچه را که فهمیده و آنچه را که درک نکرده است، با پزشک در میان بگذارد؛ زیرا تا زمانی که بیمار نظری ندهد، پزشک نخواهد دانست که وی چه اطلاعاتی را درک نکرده است.”
از آنجا که درک بیمار از اطلاعات و آگاهی های دریافتی، اساس اعلام رضایت است، عنصر درک بیمار می تواند ملاک معتبر بودن رضایت اخذ شده قرار گیرد؛ این عامل، از این منظر، در تمام نظام های حقوقی مورد توجه قرار گرفته است؛ برای مثال طبق نظر دادگاه عالی فرانسه برای اخذ رضایت معتبر، اطلاعات باید مطابق با ظرفیت فهم و درک بیمار، ساده، قریب به یقین و صادقانه باشد و در سوئیس روش خاصی برای آگاه نمودن بیمار پیش بینی نشده است؛ علت آن است که اطلاعات باید به شیوه ای ارائه شود که مطابق با قدرت درک بیمار باشد (معیار شخصی). شاید در عمل یکی از معضلات کسب رضایت معتبر، به کار بردن شیوه های خارج از درک و استفاده از واژه های تخصصی خارج از فهم بیمار باشد؛ در نظام حقوقی کامن لا برای تسهیل درک بیمار، اخیراً، شیوه ی نوینی از کسب رضایت با عنوان “تصمیم گیری مشترک” به کار گرفته می شود؛ هرچند هنوز تعداد کمی از پزشکان از این روش تبعیت می کنند. (از این شیوه در فصل فرآیند آگاهی سخن خواهیم گفت.)
ب ـ ارزیابی میزان درک
برای یک تصمیم گیری آگاهانه، باید میزان درک بیمار نسبت به مطالب ارائه شده و نقش خود در تصمیم‌گیری ارزیابی شود. مسیر اصلی در جهت تصمیم گیری درک اطلاعات ارائه شده به بیمار است و بدون آن بیمار از این اطلاعات طرح شده سودی نمی برد؛ پزشک می تواند با استفاده از عباراتی نظیر فهمیدید مطلب چیست یا متوجه عرایض من شده اید، میزان درک بیمار را ارزیابی کند.
تأکید بر درک بیمار به شکل بنیادین ماهیت تصمیم‌گیری را تحت تأثیر قرار می‌دهد؛ بدین معنا که اگر هدف صرفاً مطلع ساختن بیمار به اندازه ی کافی باشد، آنگاه یک مکالمه یک طرفه که در آن پزشک به شرح خطرات، منافع و گزینه‌های موجود می‌پردازد نیز ممکن است کفایت کند؛ اما اگر درک بیمار، مقصود نظر باشد، ملاک، مکالمه‌ای خواهد بود که در آن پزشک میزان درک بیمار را سنجیده است و ضمن پرسش از او، به تشریح و شفّاف سازی آنچه گفته شده است می‌پردازد.
غالباً می‌توان میزان این نوع درک را با پرسیدن پرسش‌های ساده‌ای نظیر”آیا متوجه معنی این می‌شوید؟” سنجید؛ سؤالهای عمیق‌تر چون “با کلام خود برایم توضیح بده که از آنچه که گفتم چه فهمیدی؟” به‌طور دقیق‌تری میزان درک بیمار را مشخص می‌کند.
یکی از مواردی که با مفهوم ادراک بیمار رابطه ی تنگاتنگی دارد، ظرفیت تصمیم گیری بیمار است؛ بدین نحو که قدرت درک گزینه های در دسترس برای تصمیم گیری و نتایج و پیامدهای انتخاب هریک از گزینه ها، اجزاء تشکیل دهنده ی ظرفیت بیمار برای تصمیم گیری صحیح در نظر گرفته شده اند؛ زیرا یکی از مواردی که نشان می دهد بیمار ظرفیت تصمیم گیری دارد یا نه توانایی ارزیابی سود و زیان مربوط به نتایج و مرتبط کردن آنها با مجموعه ی ارزش ها و اولویت های خود می باشد.
گفتار سوم ـ مفهوم ظرفیت تصمیم گیری، مصادیق فقدان ظرفیت و ارزیابی ظرفیت بیمار
الف ـ مفهوم ظرفیت تصمیم گیری
صلاحیت یا ظرفیت تصمیم گیری بیمار، عبارتست از توانایی دریافت اطلاعات، فهم و پردازش آن ها، تأمل، مشورت و نهایتاً بیان انتخاب اول از سوی بیمار.
“ظرفیت تصمیم گیری اغلب در اصطلاح حقوقی، صلاحیت خوانده می شود؛” در این رابطه گفته شده است: “تعیین صلاحیت عبارتست از تعیین ظرفیت فرد در انجام یک عمل نیازمند تصمیم گیری، در زمانی مشخص و تحت شرایط معین.” و در تعریف ظرفیت تصمیم گیری آمده است: “ظرفیت تصمیم گیری عبارتست از توانایی دریافت اطلاعات، فهم و پردازش اطلاعات، تأمل و مشورت کردن و نهایتاً بیان انتخاب اول از سوی بیمار؛ عموماً اصل بر ظرفیت بیمار است، مگر آنکه خلاف آن ثابت شود. ” اما در واقع، اصطلاحِ حقوقیِ ظرفیتِ تصمیم گیری، در ادبیات حقوقی ما اهلیت نامیده می شود که پیش تر به آن پرداخته شد. همانطور که گفته شد در واقع اهلیت، عاملی است که بر ظرفیت تصمیم گیری بیمار مؤثر است. برای آنکه رضایتی مؤثر باشد، شخص باید در زمان ابراز رضایت دارای قدرت لازم جهت درک، تجزیه و تحلیل باشد. ظرفیت تصمیم گیری یک مفهوم نسبی است. در این زمینه گفته شده است که: “ظرفیت تصمیم گیری نه سیاه است و نه سفید؛ بدین معنا که شخص در مورد برخی مسائل ظرفیت تصمیم گیری دارد، در حالی که در برخی موارد فاقد این ظرفیت است.” “مثلاً ممکن است فردی به علت اختلال در تفکر و یا مشکلات عاطفی قادر به مدیریت امور روزانه ی خود نباشد، اما قادر به درک وضعیت پزشکی خود و بیان خواسته هایش باشد؛” بدین جهت می توان گفت که اهلیت، صلاحیتی نوعی است؛ به علاوه ظرفیت تصمیم گیری بدین معنا نیست که همیشه بیمار تصمیم خوب بگیرد یا تصمیمی بگیرد که پزشک با آن موافق باشد؛ در همین راستا اتخاذ یک تصمیم بد، بدین معنا نیست که بیمار ظرفیت تصمیم گیری ندارد؛ یکی از نویسندگان در این باره می گوید: “صرفاً به این علت که بیمار از یک روش درمانی خودداری می کند، به خودی خود، بدین معنا نیست که بیمار صلاحیت ندارد؛ بیماران حق امتناع از درمان را دارند، حتی درمان هایی که برای نجات جان آن ها ضروری است.”
بدین ترتیب دارا بودن ظرفیت تصمیم گیری بدین معناست که بیمار بتواند گزینه های انتخابی، سود، زیان و پیامدهای انتخاب هریک از آنها را درک کند و بتواند یک دلیل گویا و معقول برای انتخاب آن گزینه ارائه دهد.
ب ـ مصادیق فقدان ظرفیت
وجود اختلال در قدرت استدلال که ممکن است ابراز رضایت را غیر ممکن کند، شامل عواملی از قبیل عدم بلوغ فکری یا عاطفی شدید، سطح بالایی از استرس، عقب ماندگی ذهنی، بیماری روانی شدید، مستی، محرومیت شدید از خواب، بیماری آلزایمر یا حالت اغماء است.
عدم صلاحیت ممکن است موقتی باشد (مانند بیمار الکلی)، ممکن است متناوب باشد (اختلالات روانی دوره ای، …) و ممکن است دائمی باشد ( بی هوشی غیر قابل بازگشت، عقب افتادگی ذهنی، …) .
وجود نوسان در صلاحیت تصمیم گیری بیمار نیز می تواند یکی از مصادیق باشد؛ بیماران ممکن است روز به روز تغییر وضعیت دهند به این علت که مثلاً ممکن است زمینه ی بیماری تغییر کند؛ در این موارد پزشک باید جهت مشارکت بیمار در تصمیمات، آنچه در توان دارد انجام دهد تا بیمار را به وضعیت هوشیار و آگاه بازگرداند؛ مثلاً در صورت لزوم داروها را سبک کند.
ج ـ نقش خواست بیمار در ظرفیت تصمیم‌گیری
بسیاری از بیماران در روند اقدامات پزشکی مداخله نمی کنند؛ این موضوع به‌ویژه در جامعه ی ما برجسته است.
یکی از دلایل این نقیصه، داشتن ذهنیت اشتباه از ضرورت متابعت بیمار از پزشک است؛ به بیان دیگر بسیاری از بیماران با علم به این ‌که حقّ انتخاب برایشان مفروض است، از آنجایی که مراجعه ی خود را به طبیب از سنخ مراجعه ی جاهل به عالم می‌دانند، از دستورات پزشک تبعیّت می‌کنند.
از سوی دیگر برخی از بیماران اساساً نسبت به حق تصمیم گیری خویش بی اطّلاع اند و برای خود حق انتخاب قائل نیستند.
“اگر تلاشی برای تفهیم صریح نقش بیماران انجام نگیرد، بسیاری از بیماران چنین تصور می‌کنند که نقش آنها در تصمیم‌گیری نقشی منفعلانه است. در مراقبت‌های اولیه، بهتر است پزشک در ابتدای رابطه ی خود با بیمار، دیدگاه خود را راجع به نقش بیمار در تصمیم‌گیری مطرح و بدین ترتیب الگویی برای تصمیم‌گیری ‌های بعدی ایجاد کند.”
در مورد گروه اول پزشک موظّف است علیرغم اعتماد بیمار، با ارائه ی اطلاعات لازم، از ترجیحات و نظرات بیمار در تصمیم‌گیری خویش استفاده نماید و در واقع بیمار را در تصمیم گیری ها مشارکت دهد؛ به عنوان مثال در انتخاب یکی از دو روش درمانی که از لحاظ کارایی تفاوت بارزی با هم ندارند، تنها به علم خویش، متکّی نبوده و شرایط اقتصادی بیمار و باورهای فرهنگی و مذهبی وی را نیز مدّ نظر قرار داده و ترجیحات وی را اعمال نماید.
در مورد گروه دوم، پزشک باید بیمار را از حق قانونی خود نسبت به تصمیم گیری آگاه نماید.
برای تببین نقش و اهمیت خواست بیمار در تصمیم گیری و تشویق وی به مشارکت، عبارت‌های ذیل پیشنهاد شده اند:
ـ مایلم با هم در مورد درمان تصمیم‌گیری کنیم.
ـ خواست و تمایل شما در تصمیم‌گیری من مهم است.
د ـ ارزیابی ظرفیت بیمار
1- ضرورت ارزیابی
در بیشتر موارد روشن است که آیا بیماران صالح به تصمیم گیری برای خود هستند یا خیر؛ اما گاهی چندان روشن نیست. بیمار، در طول درمان، تحت استرس شدید قرار دارد؛ هرچند که استرس همراه با بیماری غالباً مانعی برای شرکت فرد در تصمیم گیری های درمانی نیست، با وجود این، باید اقدامات احتیاطی صورت گیرد تا اطمینان حاصل شود که بیمار دارای ظرفیت تصمیم گیری صحیح هست.
2- معیارهای ارزیابی ظرفیت
برای ارزیابی ظرفیت، عده ای از پزشکان با تکیه بر اصل اتونومی بیمار، آزمون های ساده تر را ترجیح می دهند اما عده ای دیگر که بیشتر نگران اصل سود رسانی و عدم ضرر هستند، آزمون های سخت تر را ترجیح می دهند.
در حال حاضر معیاری قانونی جهت ارزیابی ظرفیت بیمار وجود ندارد و تشخیص این امر تا حدود زیادی بستگی به قضاوت حرفه ای پزشک دارد؛ نویسندگان معیارهایی برای ارزیابی ظرفیت تصمیم گیری پیشنهاد کرده اند و پزشک موظف است توانایی بیمار را نسبت به این موارد بسنجد؛ “این معیارها عبارتند از:
1-2- درک وضعیت خود.
2-2- درک خطرات احتمالی ناشی از تصمیم اتخاذ شده.
3-2- وجود ارتباط بین درک بیمار با تصمیمی که گرفته است.
در صورت لزوم، مشاوره ی روانی برای ارزیابی موارد بالا می تواند مؤثر باشد.”
نهایتاً این که، فقدان ظرفیت بیمار، موجب سقوط تعهد پزشک مبنی بر کسب رضایت از بیمار نمی شود و در این گونه شرایط رضایت باید از “فرد جایگزین” اخذ شود. در ادامه به تصمیم گیری فرد جایگزین خواهیم پرداخت.
گفتار چهارم ـ تصمیم گیری فرد جایگزین
طرح مطلب
همانطور که پیش تر گفته شد، مبنای حقوقی اهلیت، قدرت ادراک است؛ در این راستا یکی از نویسندگان بیماران را به لحاظ اهلیت قانونی به دو دسته ی بیماران دارای قوه ی تمیز و بیماران فاقد قوه ی تمیز، تقسیم بندی نموده است؛ هرچند که در مقوله ی اهلیت، سن قانونی بیمار نیز مطرح است.
در خصوص صلاحیت تصمیم گیری، در مورد دسته ی اول که شامل افراد غیر رشید و صغیر ممیز (دارای قوه ی ادراک و تشخیص) است، دو نظر مطرح شده است:
برخی از حقوقدانان گفته اند که در این گونه موارد نیز ولیّ، نماینده ی قانونی و یا نماینده ی قضایی باید تصمیم گیری کند و خود شخص صلاحیتی ندارد. “چه بسا اعمالی که ممکن است آثار و عوارض نامطلوبی برای این افراد به دنبال داشته باشد و آنان بدون توجه به عوارض نامطلوب آن بدین امر رضایت دهند و یا بر عکس اعمال و اقدامات پزشکی که ضرورت داشته باشد و این افراد به لحاظ عدم تشخیص و درک صحیح ناشی از ناتوانی عقلی، قادر به تشخیص و اعلام رضایت به موقع نباشند؛ بنابراین به نظر می رسد در این گونه موارد ضروری است که اظهار نظر ولی یا قیم شرط جواز عمل طبیب قرار گیرد.”
عده ای دیگر بر این باورند که حق انسان بر جسم خود، حق شخصی محض است و با سایر حقوق اختلاف دارد و تابع قواعد مدنی نیست؛ پس اگر بیمار خود شخصاً قادر به تمیز و درک اهمیت و ضرورت معالجه می باشد، پزشک باید نظر او را اخذ نماید و الا باید با کسانی که بیشترین رابطه ی انسانی محبت و خانوادگی با وی دارند که معمولاً همان نمایندگان قانونی هستند، مشورت نماید.
به نظر می رسد در مورد صلاحیت تصمیم گیری افراد غیر رشید و صغیر ممیّز، باید قائل به تفکیک شد؛ از آنجا که معیار دارا بودن صلاحیت تصمیم گیری، درک مسائلی از قبیل ماهیت درمان، روش های درمانی موجود، عواقب و پیامدهای ناشی از انتخاب هریک از روش های درمانی می باشد، به نظر می رسد افراد غیر رشید و صغار ممیز، صلاحیت تصمیم گیری و ابراز رضایت در مورد قبول یا رد درمان را دارند؛ اما در خصوص ابراء حقوقی ذمه ی پزشک، از آنجا که سود و زیان شخصی و مسائل مالی مطرح است، فاقد صلاحیت هستند و تصمیم گیری فرد جایگزین لازم می آید.
دسته ی دوم شامل مجانین (بیماران روانی) و صغار غیر ممیّز (کودکان فاقد قوه ی تشخیص) است؛ بدیهی است که به علت فقدان قوه ی ادراک، تصمیم گیری های درمانی مربوط به آنان با فرد جایگزین است.
الف ـ فرد جایگزین
تا زمانی که بیمار بزرگسال دارای اهلیت، از لحاظ ذهنی قادر به تصمیم گیری است، پزشک نمی تواند اقدامی کند، مگر بیمار رضایت مبتنی بر آگاهی خود را اعلام نماید؛
در صورتی که مشخص شود بیمار قادر به درک و طرح درخواست های خود نیست، شخص دیگری برای شرکت در فرآیند رضایت، فراخوان می شود؛ این شخص ممکن است یکی از اعضاء خانواده یا نماینده ی منصوب از طرف دادگاه یا نماینده ی قانونی باشد و به عنوان جانشین بیمار، از طرف او در مورد اقدامات درمانی و پزشکی وی تصمیم گیری نماید؛ چنین شخصی اصطلاحاً “فرد جایگزین” نامیده می شود؛ افراد جایگزین کسانی هستند که درک کاملی از ناتوانی بیمار دارند و می توانند در جهت منافع بیمار عمل کنند و قانوناً قیمومت بیمار را دارا می باشند.
هر گاه شخص فاقد حق بوده ولی به موجب قانون یا قرارداد، اذن اداره ی امور دیگران را داشته باشد، نماینده ی دارای اختیار نامیده می شود؛ بنابراین ولیّ قهری(پدروجدّپدری)، وصیّ(جانشین) منصوب از جانب آن ها، قیّم یا وکیل که به نمایندگی از محجور یا موکل اعمالی انجام می دهند، دارای اختیار یا سمت برای انجام دادن اعمال مزبور هستند و اختیار این اشخاص در حدود اذنی است که به موجب قانون یا قرارداد به آنان داده شده است.
فقط بیمارانی که دارای ظرفیت تصمیم گیری مناسب و توانایی قانونی (اهلیت) هستند، می توانند رضایت آگاهانه ی خود را نسبت به اقدامات پزشکی اعلام کنند؛ در تمام شرایط دیگر، والدین یا جانشین های دیگر، اجازه ی آگاهانه ی خود را ارائه می دهند.
ب ـ مبنا ی تصمیم گیری فرد جایگزین
درست است که در مواردی که قدرت ادراک بیمار محدود است، مثلاً بیمار صغیر ممیز یا نوجوان است، اصل احترام به اتونومی، حتی در مورد این گروه از بیماران نیز باید رعایت شود و اتونومی ایجاب می کند که این افراد حق تصمیم گیری در خصوص درمان را در حدّ درکشان دارا باشند، اما از سوی دیگر اصل اخلاقی سود رسانی در چنین شرایطی ایجاب می کند که علاوه بر کسب رضایت از خود بیمار در حدّ درکش، اخذ رضایت از فرد جایگزین نیز صورت گیرد.
اما در جای دیگری اصل اتونومی به عنوان مبنای تصمیم گیری فرد جایگزین عنوان شده است: “دلیل مهم تصمیم گیری توسط جایگزین، اصل خود مختاری افراد است؛ این کار یک تلاش هرچند ناکامل برای گسترش کنترل بیماران بر مراقبت های درمانی خود می باشد.”
ج ـ تصمیم گیرندگان جایگزین
برای اداره ی امور شخص فاقد اهلیت و صلاحیت تصمیم گیری، اشخاصی در نظر گرفته شده اند؛
در درجه ی اول ولیّ خاص، عهده دار امور محجور است. ولیّ خاص به پدر و جدّ پدری و وصیّ منصوب از جانب یکی از آن ها اطلاق می شود.
1- تصمیم گیرندگان جایگزین کودک
همانطور که پیش تر گفته شد، اختیار پدر و جدّ پدری، وصی، قیم و وکیل، در حدود اذنی است که به موجب قانون یا قرارداد به آنان داده شده است.
یکی از نویسندگان در این مورد چنین می گوید: “در مورد والدین انتظار می رود صرفاً صلاحیتشان را در جهت اعمال تصمیمی که بیشترین منفعت کودک را تأمین می کند به کار گیرند؛ هرچند در مورد والدین نیز گفته شده است که رضایت ولیّ، جهت معالجه فرد با کمتر از سن قانونی ضروری است، این اجازه به معنای مالکیت والدین به فرزند نیست بلکه آنها باید بر اساس منافع فرزند و نه منافع خود تصمیم گیری کنند. در صورت احراز خلاف مسأله، باید از آنان سلب صلاحیت شود.” در این گونه موارد که پزشک با تصمیم والدین مخالفت می کند، دادگاه در صورتی که احراز نماید که تصمیم اتخاذی، صدمه ای ناروا به کودک وارد خواهد کرد، حکم به رد صلاحیت والدین می دهد؛ اما این موارد بسیار نادر هستند.
برخی بر این عقیده اند که برای کودکانی که قادر به تصمیم گیری برای خود نیستند، پدر، مادر یا سرپرست، قانوناً مجاز به دریافت اطلاعات، تصمیم گیری و امضاء فرم رضایت است؛ اما این بدان معنا نیست که کودک همیشه خارج از این فرآیند نگه داشته شود. در برخی اقدامات پزشکی، موافقت کودکان هم لازم است؛ یعنی حتی بعد از اینکه پدر و مادر فرم رضایت را امضاء کردند کودک نیز باید با آن اقدام موافق باشد؛ البته این احتیاط و سخت گیری بیشتر در مطالعات پژوهشی و طبیعتاً در رابطه با مقاطع سنی مشخصی (کودکانی که دارای قوه ی تمیز هستند)، اعمال می شود، به نظر می رسد علت، آن است که “در پژوهش ها احتمال وقوع اتفاقات ناشناخته بیشتر است و موافقت نسبت به این اقدامات اهمیت بیشتری پیدا می کند.”
1-1- تصمیم گیری ولی خاص در مقاطع سنی مختلف
1-1-1- نوزادان و خردسالان
در این مقطع معمولا والدین یا سرپرست، کاملاً تصمیم گیرنده هستند. (مانند جراحی ختنه)؛ نوزاد نه می تواند رضایت دهد و نه می تواند آگاه شود؛ این مطلب یک سؤال حقوقی ـ اخلاقی جدی را برای والدین و پزشکان به وجود می آورد؛ در این زمینه آکادمی اطفال آمریکا در بند 1 بیانیه ی رسمی خود مقرر می دارد: “ما اکنون دریافتیم که دکترین رضایت آگاهانه، در مورد اطفال، صرفاً کاربرد مستقیم آن را محدود کرده است.”
برای آگاه کردن پدر، مادر یا سرپرست، مدلی از فرم رضایت آگاهانه توسط NOCIRCارائه شده است که می تواند در جهان مورد استفاده قرار گیرد؛ این مدل، اطلاعاتی را که والدین پیش از اعطاء اجازه برای جراحی نوزادان و خردسالان باید بدانند، عرضه می کند. این فرم توسط یک متخصص اطفال ، تدوین شده است.
2-1-1- کودکان دبستانی
کودکان این مقطع سنی اگرچه در تصمیم گیری مشارکت دارند اما تصمیم گیری نهایی با والدین است؛ به نظر یکی از نویسندگان در این مقطع “باید موافقت طفل جلب و مخالفت های شدید و پایدار وی جدی گرفته شود.”
3-1-1- نوجوانان
ظرفیت کاملاً وابسته به توانایی های فردی در درک، تحلیل، تفکر، انتخاب و ارزیابی سود و زیان است. نوجوانان در بیماری شدید معمولاً برای تصمیم گیری به هم فکری و کمک معلمان، والدین و … نیاز دارند. در نظام کامن لا استثنائاً مواردی وجود دارد که یک نوجوان به رضایت پدر و مادر برای درمان نیاز ندارد؛ برای مثال نوجوانی که در منزل والدینش ساکن نیست و زندگی خود را تأمین می کند؛ مثلاً در ارتش است یا متأهل است. و نیز یک نوجوان می تواند نسبت به برخی از درمان های خاص رضایت دهد. در آمریکا قوانین و مقررات درمانی در این زمینه از ایالتی به ایالت دیگر متفاوت است؛
2-1- تصمیم گیری سرپرست کودک
در مورد قیم کودک هم می توان گفت که قیّم، به طریق اولی باید در حدود اذن و بر مبنای مصالح بیمار عمل کند.
در این زمینه آکادمی اطفال آمریکا بیانیه ی رسمی در رابطه با رضایت آگاهانه ی اطفال صادر نموده است که در یکی از بندهای آن مقرر می دارد: “تصمیم گیری جانشین ، ممکن است مشکلات جدی برای مسؤولین مراقبت های پزشکی در پی داشته باشد؛ زیرا وظیفه ی حقوقی- اخلاقی پزشکان ایجاب می نماید که مراقبت های پزشکی را بر اساس نیاز بیماران خردسال ارائه کنند نه بر مبنای آنچه شخص دیگری اظهار می کند. از این رو در مورد سایر افراد جایگزین، هرچند اغلب به روش هایی که به نفع بیمار است رضایت می دهند، ولی در نظام کامن لا دادگاه در این مورد صلاحیت اعلام رضایت را محدود می کند؛” به همین جهت در تعدادی از ایالت های آمریکا راهکار اتخاذی آن است که صلاحیت نماینده ی قانونی به درخواست های خاص و معینی محدود شود.
2- تصمیم گیرندگان جایگزین بزرگسال فاقد اهلیت
بیمار بزرگسالی که فاقد اهلیت و صلاحیت تصمیم گیری در خصوص اقدامات درمانی خود است، چنانچه دارای ولیّ خاص باشد، ولیّ خاص با داشتن صلاحیت تصمیم گیری، جهت امور درمانی بیمار تصمیم گیری می کند؛ در غیر اینصورت نماینده ی قضایی (قیم منصوب از سوی دادگاه)، تصمیم گیرنده ی جایگزین خواهد بود و در صورتی که هنوز نصب قیم نشده باشد، تصمیم گیری با نماینده ی دادستان است، مگر در شرایط اضطراری؛ اولویت های نصب قیم در متون قانونی ایران مشخص شده است.
در نظام حقوقی کامن لا نیز شیوه هایی برای تعیین تصمیم گیرنده ی جایگزین بیمار بزگسالی که صلاحیت تصمیم گیری ندارد پیش بینی شده است، اما سلسله مراتب و اولویتی برای فرد جایگزین تعریف نشده است؛ راه های مختلفی که برای تعیین فرد جایگزین وجود دارد عبارتند از:
• نماینده ی قراردادی
یکی از روش ها، انتخاب یک نماینده ی دائمی برای مراقبت های بهداشتی است؛ در این صورت اگر بیمار در شرایطی قرار گیرد که قادر به سخن گفتن نباشد، صرفاً شخصی که از قبل انتخاب کرده است، به لحاظ قانونی از طرف وی مجاز و مسؤول تصمیم گیری های پزشکی خواهد بود.
• نماینده ی قضایی
راه دیگر، نصب نماینده از طریق دادگاه است؛ این فرد کسی است که از طرف یک قاضی برای تصمیم گیری های درمانی بیمار انتخاب می شود؛
در آمریکا شخص منصوب، بسته به اینکه وضعیّت خانوادگی بیمار چگونه باشد و در چه ایالتی ساکن باشد، ممکن است همسر، والدین، فرزند، خواهر و برادر یا خویشاوندان نزدیک دیگری باشند. این روش در صورتی اعمال می شود که قبلاً شخصی به عنوان نماینده ی قراردادی از طرف خود بیمار تعیین نشده باشد.
چنانچه بیمار، نماینده ی قراردادی نداشته باشد و در شرایطی قرار گیرد که قادر به تصمیم گیری نباشد، یکی از اعضای خانواده، دوست و یا پزشک می تواند از دادگاه بخواهد شخصی را برای تصمیم گیری های درمانی بیمار منصوب کند.
• یکی از نزدیکان
راه دیگر تصمیم گیری یکی از اعضاء خانواده به ترتیب اولویت است. در نظام کامن لا دوره ی تصمیم گیری اعضاء خانواده به ترتیب اولویت، برای بیمار بزرگسال فاقد صلاحیت، پشت سر گذاشته شده است؛ این روش تنها زمانی کاربرد دارد که بیمار از پیش، دستور، راهنمایی یا درخواستی نداده باشد و یا شخصی قبلاً از سوی بیمار تعیین نشده باشد یا دادگاه برای او نماینده ی منصوب نکرده باشد.
نکته ی مهم آن که در عمل، چنانچه اشخاص تعیین شده هیچ یک در دسترس نباشند، از پزشک انتظار می رود موقتاً به بهترین نحو در جهت منافع بیمار، صرفاً اقدامات ضروری را انجام دهد تا شخص جایگزین منصوب شود.
مبحث دوم ـ اختیار
طرح مطلب
دومین رکن رضایت، اختیار رضایت دهنده است. همچنان ‌که رضایت فرد فاقد صلاحیت بی‌حاصل است، بدون تردید اخذ رضایت در شرایطی که آزادی فرد تأمین نگردیده است، بی تأثیر است.
آزادانه بودن رضایت هم به لحاظ حقوقی شرط لازم جهت اعتبار و تأثیر رضایت است و هم از نظر اخلاقی رضایتی ارزشمند است که داوطلبانه باشد. در تمام جوامع این اصل پذیرفته شده است که فرآیند رضایت، نسبت به درمان و یا سایر پروسه های پزشکی، باید داوطلبانه و بر اساس اختیار بیمار صورت گیرد.
از آنجا که بیمار اغلب احساس ناتوانی و آسیب پذیری می کند برای بهبود وضعیت و تشویق بیمار به انتخاب داوطلبانه، پیشنهاد شده است که “پزشک برای بیمار روشن کند که در حال مشارکت در تصمیم گیری است، نه صرفاً امضاء یک فرم. با این دید پروسه ی رضایت آگاهانه در واقع دعوتی است جهت مشارکت در تصمیمات درمانی.”
در این مبحث از عوامل خارجی و داخلی که بر آزادی عمل بیمار تأثیر می گذارند، اختیار تصمیم گیری را از وی سلب و اثر رضایت را زائل می کنند سخن می گوییم.
گفتار اول ـ عوامل خارجی سالب اختیار
الف ـ زور و اجبار
رضایتی آزادانه است که بدون اعمال زور و اجبار حاصل شده باشد.
غالباً در اخلاق پزشکی تمایل بر آن است که برای اخذ رضایت، مجموعه ای از رفتارهای اغماض گرانه به کار رود تا اجبار و زور بر اقدام پزشک صدق نکند.
اجبار ممکن است فیزیکی باشد؛ مانند بستن بیمار به تخت و گرفتن دست و پای بیمار و یا روانی باشد؛ مثلاً فشار خانواده یا عصبانیت پزشک؛
ب ـ تهدید
آسیب‌پذیری بیمار در مواجهه با بیماری و عدم توازن قدرتی که همواره بر روابط پزشک و بیمار حکم ‌فرماست، جوّ تهدید را ایجاد می‌کند. چنین عاملی وقتی در اوج خود تجلّی می‌یابد که بیمار، توسط پزشک تهدید به عدم دریافت خدمات درمانی شود. مثلاً اینکه پزشک بگوید اگر نسبت به انجام این آزمایشات رضایت ندهید ما شما را از بیمارستان ترخیص می کنیم. و یا مثلاً تهدید به یک درد خفیف هم رضایت را غیر معتبر می کند.
البته گفته شده است که تهدید باید درعمل باعث شود که وضعیت بیمار از آنچه که هست یا آنچه که باید باشد، بدتر شود؛ حتی اگر بر اساس دانش و اطلاعات، پیش بینی نظری این باشد که چنین تهدیدی به وضعیت بدتر بیمار، نمی انجامد؛ از این رو مثلاً تهدید به عدم مراقبت از بیمار که عملاً به ندرت منجر به بدتر شدن وضعیت بیمار می شود، نمی تواند رضایت را بی اثر کند، مگر این که وضعیت بیمار، عملاً از آنچه هست یا آنچه باید باشد، بدتر شود.
سؤالی که ممکن است مطرح شود این است که آیا تهدید ضمنی، تهدید محسوب می شود؟
تصور کنید بیماری، می ترسد که کاهش مراقبت های پزشکی، برای سلامتی او مضر باشد، بدون این که پزشک در این مورد مستقیماً سخنی گفته باشد؛ گفته شده است که اگر این ترس عمداً از طرف پزشک القاء شده باشد، رضایت حاصله نامعتبر خواهد بود؛ حتی زمانی هم که ترس بیمار، بی اساس و غیر ارادی است، قدرت نابرابر موجود در رابطه ی پزشک- بیمار و سلسله مراتب موجود، غالباً رضایت بدون اختیار را به ذهن متبادر می کند.
ج ـ فریب
فریب یا بازی دادن عبارتست از دستکاری یا حذف تعمّدی اطلاعات داده شده به بیمار به منظور وادار کردن بیمار به قبول یک درمان.
گفتار دوم ـ عوامل داخلی سالب اختیار
سلب اختیار فرد علاوه بر عوامل خارجی، تحت تأثیر عوامل داخلی نیز می‌باشد؛ عوامل داخلی عواملی هستند که وابسته به خود بیمار می‌باشد و از جسم و یا ذهنیت وی سرچشمه می‌گیرند؛ مانند درد، اضطراب یا ذهنیت غلط بیمار نسبت به اختیار خود.
الف ـ درد
فردی که از درد شدید رنج می‌برد برای خلاصی از آن ممکن است به هر اقدامی رضایت دهد. رضایت در چنین هنگامی تنها در مواردی نافذ است که تأخیر اخذ آن به پس از کنترل درد ممکن نباشد؛ به عنوان مثال به نظر می‌رسد اجازه ی اقدام جراحی برای بیماری که دچار حملات کولیکی شدید سنگ کلیه است، مقبولیت نداشته و چنین مجوزی پس از کنترل درد بیمار از نفوذ بیشتری برخوردار است.
ب ـ اضطراب
بسیاری از افراد به دلیل عدم آگاهی نسبت به بیماری و یا شکایت خویش دچار اضطراب نامتناسب با مشکل خویش می‌شوند. این بیماران به دلیل مشابه درد امکان دارد نسبت به هر مداخله‌ای پاسخ مثبت داده و یا به دلیل نگرانی بیش از حد، متقاضی اقدامات غیرمعمول طبی باشند؛ به عنوان مثال خانمی که دردهای زایمانی را در اولین زایمان تجربه می‌کند به دلیل اضطراب زیاد ممکن است به سرعت به پیشنهاد سزارین پاسخ مثبت داده و یا اصرار بر انجام آن نماید. به نظر نمی‌رسد چنین رضایتی مقبولیت داشته باشد چرا که شرایط به گونه ای است که صلاحیت تصمیم‌گیری مخدوش شده است. بسیاری از بیماران متوجه صلاحیت خویش برای مشارکت و مداخله در تصمیم‌گیری درمانی نیستند. اطاعت محض از پزشک و تیم درمانی به عنوان پیش فرض ذهنی این گروه می‌باشد. در واقع ایشان نسبت به آزادی خویش در انتخاب درمان واقف نیستند و با ذهنیت غلط خویش خود را مجبور به اطاعت از خواسته‌های پزشک می‌دانند. رضایت این گروه نیز مقبول نیست.
اما به نظر یکی از نویسندگان ، اصولاً اضطراب، نمی تواند صلاحیت تصمیم گیری فرد را مخدوش کند؛ در این زمینه گفته شده است بیمار، در طول درمان، تحت تأثیر استرس شدید قرار دارد؛ استرس و اضطراب همراه با بیماری لزوماً نباید مانعی برای شرکت فرد در تصمیم گیری های درمانی باشد؛ مگر این که اقدامات احتیاطی صورت گیرد و اطمینان حاصل شود که بیمار دارای ظرفیت تصمیم گیری درست نیست.
به نظر می رسد ترسی که موجب سلب اختیار است، ترس ناشی از تهدید می باشد نه ترس ناشی از نگرانی از بیماری که در اغلب افراد شایع است.
با وجود این گفته شده است برای حذف عوامل داخلی سلب‌کننده ی آزادی، به فراخور عامل باید عمل کرد؛ مثلاً تعویق تصمیم‌گیری به پس از کنترل اضطراب، حمایت روانی از بیمار و رفع نگرانی وی و آگاهی دادن بیمار نسبت به حیطه‌ ی آزادی ‌های فردی وی از جمله راهکار های حذف عوامل فوق می‌باشد.
یکی دیگر از عناصری که با اختیار همراه است، آگاهی است؛ تصمیم گیری بدون آگاهی در واقع تصمیم گیری بدون اختیار محسوب می شود. ضمن اینکه آگاهی به خودی خود، یکی از ارکان رضایت است.
مبحث سوم ـ آگاهی
اگرچه پزشکی که پیش از اقدام، فرم “رضایت نامه و برائت نامه” را جهت انجام عمل مورد نظر از بیمار اخذ می‌کند، به لحاظ حقوقی در برابر نتایج احتمالی ناشی از اقدام متعارف خویش، منوط بر این ‌که سهل‌انگاری یا اشتباهی رخ ندهد، مسؤول نیست، اما به لحاظ حقوقی و اخلاقی، این سلب و یا کاهش مسؤولیت، تنها زمانی حاصل می‌گردد که پزشک، آگاهی لازم، کافی و متناسب را در اختیار بیمار گذارده باشد.
در واقع به لحاظ حقوقی رضایتی معتبر است که بر پایه ی آگاهی رضایت دهنده نسبت به مداخله پزشکی حاصل شده باشد؛ آگاهی محصول ارائه ی اطلاعات لازم و انتقال مناسب آن به بیمار است و هدف از بیان اطلاعات، آگاه نمودن بیماران جهت اتخاذ تصمیم صحیح می باشد.