دو گرایش عمده پژوهش‌های زیست‌شناختی بسیارامیدبخش به نظرمی‌رسند. یکی ازاین گرایش‌ها برسطح پایین فعالیت سروتونین در افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی تأکید می‌کند و گرایش دیگر، فعالیت ناهنجارنواحی کلیدی مغز را برجسته می‌سازد. همچنین این اختلال، یک مؤلفه‌ی ژنتیک قابل ملاحظه دارد. درحال حاضربسیاری از محققان معتقدند که چنین ناهنجاری‌هایی به ایجاد نوعی آمادگی زیست‌شناختی می‌انجامد که گسترش این اختلال را درپی دارد(دادستان،1380). در رابطه با این رویکرد یکی از روش‌های درمان، درمان دارویی است. داروهای مؤثر داروهایی هستند که اثرقوی در مهار جذب مجدد سروتونین دارند. ازجمله این داروها می‌توان به کلومی‌پرامین ، فلووکسامین ، فلوکستین ، پاروکستین و سرترالین اشاره کرد(مونتگمری و زوهر ،1382).
دررویکرد رفتاری، پسیکوپاتولوژی وسواس از دید شرطی مطرح می‌شود. مفهومی که احتمالاً ازپذیرش بیشتری برخوردار است؛ مبتنی برنظریه دوعاملی است که توسط ماورر در سال 1939 به منظور تبیین اضطراب و رفتار اجتنابی پیشنهاد شده است(دادستان،1380). این نظریه در سال 1950 توسط دالارد و میلر و در سال 1960 توسط خودماورر تکمیل شده است (استکتی و فوآ ،1373). مجموعه‌ای از روش‌های رفتاری برای درمان OCD مورد استفاده قرارگرفته است، که از این میان کاربرد ترکیبی روش‌های رویارویی برای وسواس‌ها و روش‌های بازداری برای اجبارها(مواجهه و جلوگیری از پاسخ (ERP)) با موفقیت قابل ملاحظه‌ای در کاهش علایم هردو شکل وسواس همراه بوده و این اثرات تا ماهها و سالهای بعد نیزتداووم داشته است(روزا-آلکازار ، سانچز- مکا ، گومز- کونزا ، مارین- مارتینز ،2008؛ استکتی، 1376). این روش برای نخستین بارتوسط مه‌یر و همکارانش برای درمان بیمارانی صورت گرفت که بخاطرترس از آلودگی و تشریفات شستشوو پاکیزگی در بیمارستان بستری بودند(مه‌یر و لوی ،1973؛ مه‌یر، لوی و اسکورر ، 1974 ؛ به نقل از فوآ و فرانکلین ،2001).
گفته شده است که رفتاردرمانی در درمان اختلال وسواس فکری و عملی به اندازه‌ی دارو درمانی مؤثراست و بعضی یافته‌های پژوهش‌های طولی حاکی است که اثرات مفید با رفتار درمانی طولانی‌تر است. کاربرد درمان‌های رفتاری برای بیمارانی که افکار وسواسی داشته و فاقد رفتار آئینی آشکاری هستند؛ با دشواری روبروست و معمولاً موجب امتناع از درمان وریزش بیماران می‌شود. محدودیت‌های درمان رفتاری، نیاز به یک رویکرد جایگزین برای مفهوم‌سازی و درمان OCD را با حفظ جنبه‌های برتر رفتاردرمانی، با اهمیت می‌سازد و از این روست که به تدریج روش‌های شناختی تکوین یافته‌اند(کلارک و فربورن ،1380).
از بین مجموعه روش‌های شناختی در درمان OCD، روش درمانی سالکوفسکیس مورد اقبال بیشتری بوده است. سالکوفسکیس یک رویکرد شناختی – رفتاری برای درک و درمان مسایل وسواسی توصیف کرد. دراین دیدگاه وسواس ها به عنوان افکارمزاحم طبیعی که بد تفسیر می‌شوند، مفهوم‌سازی شده‌اند. به این معنا که از نظرفرد وسواسی، آنها علامت یک آسیب جدی به خود فرد، یا به دیگران بوده و آنها خود مسئول این رخداد هستند. مطابق نظر سالکوفسکیس این افکار اثراتی را در پی دارد، نظیرافزایش ناراحتی شامل اضطراب و افسردگی. تمرکزتوجه روی افکارمزاحم و ماشه‌چکان‌ها ، افزایش آمادگی و تمایل برای افکاراولیه وسایرافکارمرتبط با آن و سرانجام پاسخ‌های رفتاری شامل واکنش‌های خنثی‌سازی درآنچه که شخص برای کاهش یا فرارازمسئولیت جستجو می‌کند. مطابق این رویکرد، روش درمان، به چالش کشیدن ارزیابی‌ها و باورهای منفی به ویژه درباره دامنه‌ی گسترده مسئولیت شخصی است(سالکوفسکیس،2007). همچنین دراین رویکرد روش مواجهه و جلوگیری ازپاسخ مورد استفاده قرارمی‌گیرد. اما کنش مواجهه، خوگیری به محرک‌های ترس‌آورنیست، بلکه یک تجربه‌ی رفتاری به منظور آزمودن اعتبارارزیابی‌ها و باورهای منفی است(ویتال و مک‌لین ، 2002).
بررسی‌های فراتحلیلی دال برآن است که مواجهه و جلوگیری از پاسخ (ERP) و شناخت درمانی، درمان‌های موثری برای OCD هستند. با وجود این ادی و همکاران،2004، به این نتیجه رسیده‌اند که اگرچه درمان‌های روان‌شناختی اغلب اوقات کاهش قابل توجهی را از نظرنشانه‌شناسی ایجاد می‌کند، دراکثریت بیماران درمان شده علایمی باقی می‌ماند. در یک تحلیل مجدد بالینی درمان شناختی و رفتاری، فیشر و ولز،2005، دریافتند که بیماران درمعرض ERP، در دوره‌ی پیگیری 60 درصد بهبود یافتند، اما فقط 25 درصد از آنها بدون علامت باقی ماندند(فیشر و ولز،2008).
یک طریق بالقوه برای توسعه روش درمانی مؤثرتر و ارزشمندتر روان‌شناختی برای OCD مشخص کردن کلید فرایندهای شناختی است که در رشد و نگهداری اختلال نقش دارند (فراست و استکتی،2002 ؛ به نقل ازفیشر و ولز، 2008). فرض شده است که فراشناخت ممکن است به ویژه با OCD و افزایش درک از اختلال مرتبط باشد (پردن و کلارک،1999؛ ولز،1997، 2000؛ به نقل از فیشر و ولز،2008). الگوی دیگری که در رویکرد شناختی مطرح و مورد توجه قرارگرفته، الگوی فراشناخت است. فراشناخت، به دانش یا باورها درباره فکر و راهبردهایی که برای نظم‌بخشی و اداره فرایندهای فکر استفاده می‌شود؛ اشاره می‌کند. در سال 1994، اولین مدل فراشناختی از اختلال وسواس فکری و عملی توسط ولز و متیوس پیشنهاد و بعداً در سال 1997 و 2000 توسط ولز تصحیح شد(فیشر و ولز،2005).
درالگوی ولز و متیوس متغیرهای فراشناخت شامل دانش فراشناختی، ت
جربیات فراشناختی و راهبردهای کنترل فراشناختی است. ولز این متغیرها را در رابطه با اختلالات روانی، در نظامی تحت عنوان الگوی عملکرد اجرایی خودتنظیمی (S-REF) گردآوری و مبنای اختلالات را به ویژه در شیوه‌های پردازش در این نظام می‌داند؛ که آنها را به شیوه عینی و فراشناختی تقسیم می‌کند. یکی از اهداف درمانی آن است که پردازش از شیوه عینی، به شیوه فراشناختی تغییر یابد. ولز همچنین نقش باورها را مطرح می‌کند، باورها در بالاترین سطح شناختی قرارداشته و توجه، جستجوی اطلاعات، ارزیابی و غیره را تحت تأثیرقرارمی‌دهد. راهبردهای مقابله‌ای غلط، خود ناشی از باورهای غلط بوده و متقابلاً به حفظ شیوه‌های پردازش عینی و حفظ باورهای غلط، کمک می‌کنند. از طریق تغییر این راهبردهای مقابله‌ای، می‌توان شرایط مناسب را برای تغییر باورها پدیدآورد و به دنبال آن شاهد تغییر پردازش و خودتنظیمی بود. از طریق استخراج باورهای غلط در اختلال وسواس فکری و عملی و رویاروکردن فرد با آن باورها و درعین حال جلوگیری از پاسخ‌هایی نظیرتشریفات رفتاری که در اختلال وسواس فکری و عملی به عنوان راهبرد مقابله‌ای غلط مورد استفاده قرارمی‌گیرد، می‌توان مانع تسهیل اسنادسازی فاجعه‌های رخ نداده، به باورهای ریشه‌ای غلط شد و به این ترتیب موجبات درمان را فراهم نمود(ولز،2000).
همانطور که ملاحظه می‌شود در درمان بیماری وسواس چندروش درمانی مطرح وجود دارد، دارودرمانی، رفتاردرمانی، درمان شناختی و نهایتاً درمان مبتنی برفراشناخت، در پاسخ به این سؤال که کدام روش درمانی مؤثرتراست؛ این رویکردهای درمانی با مبانی نظری متفاوت، با یکدیگر مقایسه می‌شود. رویکرد رفتاری مبتنی برمواجهه و خوگیری است. رویکرد رفتاری – شناختی اصلاح طرحواره‌های ناسازگار را مدنظرقرارمی‌دهد و رویکرد رفتاری – فراشناختی که مبتنی برنقش ویژه شیوه‌های پردازش ناسازگار و مکانیسم پویای شناخت علاوه برنقش طرحواره‌ها می‌باشد. درکنار استفاده از این روش‌ها، درمان دارویی مبتنی بررویکرد عصبی – زیستی مورد استفاده قرار می‌گیرد. به این ترتیب بررسی میزان اثربخشی روش درمان رفتاری – فراشناخت و مقایسه‌ی آن با سه روش رفتاری، رفتاری – شناختی و دارویی می‌تواند بیانگر کارآمدی این روش و احیاناً طرح روشی جدید در درمان بیماران OCD و مقایسه میزان این کارآمدی در برابر سه روش درمانی دیگر (رفتاری، رفتاری – شناختی و دارویی) باشد.
1-3 اهمیت پژوهش
اختلال وسواس فکری و عملی درمجموع اختلالات روانی، پس از هراس‌ها، اختلالات وابسته به مواد و اختلالات افسردگی چهارمین اختلال رایج می‌باشد. با بررسی‌های انجام شده در سطح کشور، این اختلال در مجموعه اختلال‌های اضطرابی ازنظرشیوع، پس از هراس‌ها در ردیف دوم قراردارد(محمدی و داویدیان،1380). دراین اختلال بیمارنه تنها از اضطراب بارز و ناراحتی توأم با افکاروسواسی‌اش، بلکه همچنین از رفتارهای اجباری یا خنثی‌سازی که به منظورجلوگیری ازترس ناشی از وقوع حادثه انجام می‌دهد رنج می‌برد(زادیگ به نقل ازوال سالکوفسکیس و کاتر،2008).
همچنین شدت علایم اختلال به حدی است که زندگی بیمار را درزمینه‌های مختلف مختل می‌کند. یافته‌ها نشان می‌دهد که حدود 20 تا 30 درصد بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی، بهبود قابل ملاحظه نشان می‌دهند و حدود 40 تا 50 درصد نیز بهبودی متوسط پیدا می‌کنند. اما حدود 20 تا 40 درصد بیماران همچنان مبتلا مانده یا روزبه روز برشدت علایم آنها افزوده می‌شود. تقریباً یک سوم این بیماران دچار افسردگی اساسی می‌گردند و خطرخودکشی خطرمهمی در تمام این بیماران است(سادوک و سادوک، 1388). با توجه به میزان شیوع و شدت اختلال، اهمیت و ارزش این پژوهش به شرح زیرمطرح می‌گردد:
1- دستیابی به روش‌های درمانی مناسب می‌تواند درحل مشکلات جمعیت عظیمی از کشور مؤثرباشد.
2- ازآنجا که مشکلات مبتلایان به اختلال وسواس فکری و عملی برفضای خانواده آنها تأثیرمی‌گذارد؛ درمان آنها کمک مؤثری در حفظ سلامت و آرامش روانی تعداد زیادی از خانواده‌ها، با توجه به شیوع این اختلال می‌باشد.
3- روش‌های درمانی موجود در همه موارد اثربخش نبوده ودرنتیجه ابداع روش‌های درمانی جدید و متفاوت ضرورت می‌یابد.
4- نشان دادن اثربخشی روش‌های مختلف روان درمانی می‌تواند در برنامه‌ریزی‌های کلان کشوری، قدم مؤثری در خصوص توجه به خدمات روان‌شناختی و مشاوره و تخصیص بودجه‌های لازم، جهت فراهم کردن زمینه‌های ارائه این خدمات باشد.
5- شروع روش‌های درمانی مبتنی براصول فراشناختی و پرداختن به آن در داخل کشور، به منظور به روزکردن و هماهنگ نمودن روش‌های درمانی با جدیدترین روش‌های درمانی در سطح جهان ضروری است.
6- نشان دادن میزان اثربخشی روش‌های درمان غیردارویی، درقالب پژوهش‌های علمی و کنترل شده در کنار روش‌های درمان دارویی و خدمات روانپزشکی، می‌تواند قدم مؤثری در ترویج فرهنگ ارجاع و مراجعه به روان درمانگران، درخصوص درمان مبتلایان به اختلال وسواس فکری و عملی باشد.
1-4 اهداف پژوهش
مقایسه‌ی میزان اثربخشی روش‌های درمان رفتاری، رفتاری – شناختی، رفتاری – فراشناختی و دارویی بر کاهش علائم وسواس فکری و عملی در مرحله‌ی پس‌آزمون.