اختلال اضطراب منتشر، راهبردهای فراشناختی

ژانک، کالاماری، برادلی، ریمن و هفل فینگر(2003)، در یک پژوهش به منظور ارزیابی نظریه شناختی در خصوص طرح ارزیابی منفی از افکار مزاحم و باورهای درمورد اهمیت افکار به عنوان مکانیسم اصلی در اختلال وسواس فکری و عملی تعدادی از بیماران OCD (30= n) را با بیماران با تشخیص اختلال اضطراب منتشر
(25= n)، با استفاده از پرسشنامه‌های باورهای وسواسی (OBQ) و تفسیرافکار مزاحم (III) و یک مقیاس بسط یافته در رابطه با خودآگاهی شناختی (CSC) مورد مقایسه قراردادند. نتایج این مقایسه نشان دادکه تنها باور خودآگاهی شناختی، از مجموعه باورهای سنجیده شده بیماران OCD را به طور قابل اطمینانی از بیماران اختلال اضطراب منتشرتفکیک می‌کند.
علاوه برنقش باورهای کلی فراشناخت مرتبط با آسیب‌شناسی اختلالات روانی، نقش باورهای خاص OCD، طرح و مورد پژوهش و بررسی قرارگرفت. مایرز، فیشر و ولز (2009) در پژوهشی نقش سه باور اصلی فراشناخت شامل باورهای ائتلافی، باورها در مورد تشریفات و علائم توقف را در OCD مورد بررسی قراردادند. نتایج وجود رابطه‌ی مثبت بین این باورها و اختلال OCD را مورد تأیید قرارداد. این نتایج درراستای نتایج ژانک، کالاماری، ریمن و هفل فینگر،2003، درخصوص رابطه‌ی بین باورهای فراشناخت و علائم OCD می‌باشد.
در مطالعه‌ی سولم ، مایرز، فیشر، وگل و ولز(2010) باورهای فراشناخت مشتمل برباورهای ائتلافی و باورها در مورد تشریفات با OCD مورد بررسی قرارگرفت. نتایج رابطه‌ی مثبت این باورها را با اختلال وسواس فکری و عملی نشان داد. در ادامه‌ی این پژوهش نقش باور سوم، یعنی نشانه‌های توقف، مورد بررسی قرارگرفت. نتایج این بخش نیز رابطه‌ی مثبت آن را با علائم وسواس فکری و عملی نشان داد. باورهای ائتلافی و تشریفات حتی هنگامی که نگرانی، تهدید، کمال‌گرایی، قطعیت و مسئولیت کنترل می‌شد، علائم وسواس فکری و عملی را پیش‌بینی می‌کرد.
در پژوهش ایراک و توسن (2008)، در حمایت از پژوهش‌های قبلی، رابطه‌‌ی مثبت علائم OCD با باورهای فراشناخت مورد تأیید قرارگرفت. در این پژوهش شواهدی از اختصاصی بودن و الگوهای متفاوت باورهای فراشناخت به عنوان پیش‌بینی کننده‌های اضطراب صفت و علائم OCD وجود داشت. مطابق نتایج این پژوهش زیرمقیاس کفایت شناختی، با هیچکدام از زیرمقیاس‌های MOCI و نمره‌‌ی کل همراه نبود. از سوی دیگر تنها زیرمقیاس غیرقابل کنترل بودن و خطر پیش بینی کننده‌ی مشترک مهم اضطراب صفت و علائم OCD بود.
در پژوهش هرمانز ، مارتنز ، دوکورت ، پیترز و الن (2003)، توانایی نظارت کلی و انتخابی برواقعیت در اعمال مرتبط با اضطراب در افراد وسواسی و یک گروه کنترل بررسی و مقایسه شد. در توانایی نظارت واقعی برواقعیت بین دو گروه تفاوتی مشاهده نشد. اطلاعات MCQ نشان داده است که بیماران OCD اطمینان کلی کمتری برای اعمال و توانایی نظارت برواقعیت دارند. تحلیل این میزان اطمینان نشان داد که کاهش اطمینان در رابطه با تکالیف خنثی بود. در این خصوص بین بیماران وسواسی وارسی کننده با غیروارسی کننده تفاوتی مشاهده نشد. یافته‌های این پژوهش از مدل نقص حافظه‌ی بیماران وسواسی حمایت نکرد.
در پژوهش تکان ، تاپ کوگلو و کایا (2006)، عملکرد حافظه و فراحافظه‌ی بیماران OCD وارسی کننده با بیماران OCD غیروارسی کننده و گروه کنترل بهنجار بررسی شد. در بررسی عملکرد حافظه توانایی آنها در به خاطرآوردن پاسخ پرسش‌های مربوط به دانش کلی و یادآوری‌هایی شبیه آزمون بازشناسی بررسی شده درعملکرد فراحافظه قضاوت‌های مربوط به آینده (احساس دانستن) وگذشته (اطمینان) مورد بررسی قرارگرفت. بیماران وارسی کننده نه در بازیابی اطلاعات معنایی از حافظه‌ی درازمدت و نه در تکالیف فراحافظه مربوط به آینده و دقت دریادآوری (اطمینان در مورد قضاوت‌ها) با گروه غیروارسی کننده تفاوتی نداشتند. نتایج پژوهش در مقایسه‌‌ی سه گروه با یکدیگر نشان داد که بیماران OCD (به ویژه وارسی کننده‌ها) نقص حافظه یا فراحافظه نشان نمی‌دهند.
در مدل فراشناخت ولز برای مؤثرواقع شدن درمان فراشناختی باید فراشناخت‌ها تغییرکنند. سولم، هالند، وگل، هانسن و ولز(2009)، پژوهشی با اهداف زیرانجام دادند:1- آیا فراشناخت‌ها در بیمارانی که تحت درمان ERP هستند تغییر می‌کند. 2- چه مقدار تغییرشناخت و فراشناخت بهبود علائم را پیش‌بینی می‌کند. نمونه‌ها شامل 83 بیمار سرپایی با تشخیص OCD بودند که درمان ERP را کامل کردند. ERP منجر به تغییر معنی‌دار در علائم، نمره‌ی فراشناخت، مسئولیت و کمال‌گرایی شد. پس از کنترل همپوشی بین پیش‌بینی کننده‌ها تنها تغییر در فراشناخت معنی‌دار بود. تغییردرفراشناخت 22% از واریانس در علائم را در پس آزمون هنگامی که علائم قبل از درمان و تغییردرخلق کنترل می‌شد را توضیح داد. در این پژوهش بیماران OCD نمرات بالاتری را
در MCQ-30نسبت به گروه کنترل به دست آوردند و پس از درمان بیمارانی که تغییرمعنی‌دار بالینی نشان دادند، نمرات پایین‌تری را نیز در MCQ-30نسبت به قبل از درمان به دست آوردند.
در رابطه با پژوهش فوق امل کمپ، ون اوپن و بالکوم(2002؛ به نقل از سولم و همکاران،2009) دو مطالعه را در بررسی تغییرات شناختی متعاقب ERP بررسی کردند. نتایج تغییر نمرات شرکت کنندگان را در پرسشنامه باورهای وسواسی (OBQ-87) پس از درمان در مقایسه با قبل از درمان نشان داد. شواهد بیانگر تغییر باورهای وسواسی در جریان درمان ERP در بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی بود.
همچنین در پژوهش فیشر و ولز
(2005 الف) در مقایسه‌ی ERP کوتاه(پنج دقیقه) با هدف چالش با باورهای فراشناخت و ERP کوتاه توأم با استدلال و مبنای خوگیری، شرایط فراشناخت منجر به کاهش معنادار بیشتری در نمرات اضطراب، درماندگی، باورهای فراشناخت و تمایل به خنثی‌سازی در مقایسه با ERP کوتاه با مبنای خوگیری شد. نتایج این پژوهش حمایت تجربی برای مدل فراشناخت OCD فراهم نمود.
در پژوهش ریس و ون کاسولد (2008) در یک آزمایش درمان گروهی با روش فراشناخت(از طریق ترکیب راهبردهای فراشناختی و آزمایش رفتاری) نتایج روی هفت بیمار ازهشت بیمار شرکت کننده در درمان گروهی بیانگر تغییر معنی‌داربالینی در نمرات ییل براون تا 5/87% و پس از سه ماه پیگیری تا 62% بود.
همچنین در پژوهش فیشر و ولز(2008) در بررسی تأثیر درمان فراشناخت بربیماران OCD با روش درمان فردی، پس از درمان همه‌ی شرکت‌کننده‌ها از نظربالینی تغییرات معنی‌داری را براساس نمرات آزمون ییل براون ، ابزار ائتلاف فکر (TFI)و پرسشنامه باورهای وسواس فکری و عملی (OCBQ) نشان دادند. تأثیرات درمانی تا حد زیادی تا حدود شش‌ماه بعد حفظ شد. پژوهشگران براساس یافته‌های این پژوهش به این نتیجه رسیدند که روش درمان فراشناختی می‌تواند یک روش مؤثر درمانی باشد.
در ایران محمدخانی و فرجاد(1388) با هدف بررسی رابطه‌ی باورهای فراشناختی و راهبردهای کنترل فکر با علائم وسواس در جمعیت غیربالینی پژوهشی را روی 200 دانشجوی دانشگاه انجام دادند. نتایج پژوهش نشان داد که بین باورهای فراشناختی و علائم وسواس رابطه مثبت معنی‌داری وجود دارد. خرده مقیاس‌های باورهای مثبت درباره نگرانی، کنترل ناپذیری و خطر و خودآگاهی شناختی قوی‌ترین پیش‌بینی کننده‌های علائم وسواس در جمعیت غیربالینی می‌باشند. همچنین بین نمره کلی راهبردهای کنترل فکر و علائم وسواس نیز رابطه‌ی مثبت معنی‌داری به دست آمد. از میان خرده مقیاس‌های کنترل فکر، راهبردهای تنبیه و نگرانی بیشترین رابطه مثبت را با علائم وسواس نشان دادند. یافته‌های حاضر با حمایت از مدل فراشناختی وسواس نشان می‌دهند که باورهای فراشناختی و راهبردهای کنترل فکر نقش مهمی در علائم وسواسی دارند. تغییرباورهای فراشناختی ناکارآمد و جایگزین کردن راهبردهای مقابله‌ای سازگارانه به جای راهبردهای ناسازگارانه می‌تواند به کنترل علائم وسواسی کمک کند.
شیرین‌زاده دستگیری، گودرزی، غنی‌زاده و تقوی(1387) در پژوهشی در مقایسه باورهای فراشناختی و مسئولیت‌پذیری در بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی، اختلال اضطراب منتشر و افراد بهنجاربه این نتیجه رسیدند که با کنترل مسئولیت‌پذیری و نگرانی، گروه‌های وسواسی و اضطراب منتشردر باورهای فراشناختی با گروه بهنجار تفاوت معنی‌داری دارند(001/0 P<)، اما با کنترل باورهای فراشناختی و نگرانی، گروه‌های وسواسی، اضطراب منتشر و افراد بهنجار در باور مسئولیت‌پذیری تفاوت معنی‌داری نداشتند. همچنین گروه‌های وسواسی و اضطراب منتشر به غیر از باور نیاز به کنترل افکار در سایر باورهای فراشناختی با هم تفاوت معنی‌داری نداشتند.
اندوز(1385) در یک بررسی تک موردی آزمایشی از نوع خط پایه چندگانه فرایند درمان برروی یک آزمودنی زن، کارآیی و اثربخشی الگوی فراشناختی ولز را در درمان اختلال وسواس فکری و عملی مورد بررسی قرارداد. مطابق نتایج به دست آمده در مقایسه‌ی قبل و بعد از درمان، در مقیاس ییل بروان نمره آزمودنی از 38 در مرحله‌ی پیش از مداخله به 8 در مرحله‌ی پس از مداخله کاهش یافت. نتایج حاکی از کارآیی رویکرد درمانی مبتنی برمدل فراشناختی ولز دردرمان اختلال وسواس فکری و عملی بود. علاوه براین میزان افسردگی، اضطراب و استرس آزمودنی‌ در پایان دوره‌ی درمانی کاهش نشان داد.
2-4 خلاصه
در این پژوهش چهار رویکرد درمانی در درمان بیماران OCD مورد بررسی و مقایسه قرارگرفته است. رویکرد رفتاری (در اینجا مواجهه و جلوگیری از پاسخ) به عنوان رویکردی که در بین درمان‌های روان‌شناختی OCD دارای پیشینه‌ای طولانی‌تر بوده و اثربخشی آن در فراتحلیل‌های مختلف تأیید شده، مطرح می‌باشد. در عین حال وجود بیمارانی که به این روش درمانی پاسخ نمی‌دهند، یا درمان را رها می‌کنند و یا احتمال برگشت مشکل در بیمارانی که درمان شده‌اند، ضرورت تحول در این رویکرد و جایگزینی یا افزوده شدن روش‌هایی که از میزان نقایص موجود بکاهد را مطرح می‌کند. در این جایگزینی و به منظور افزایش میزان و طول مدت اثرات درمانی، رویکرد شناختی به عنوان مکمل و یا جایگزین روش رفتاری مطرح شده است. در درمان شناختی OCD، بازسازی شناختی، آموزش به خود دستور دادن، رفتار درمانی منطقی – هیجانی و شناخت درمانی بک پیشگام بوده‌اند؛ اما به تدریج بحث باورهای وسواسی از سوی پژوهشگران مختلف مطرح و باورهایی نظیر احساس مسئولیت افراطی، بیش‌برآورد خطر، اهمیت و کنترل فکر و ارتباط آن با OCD به طور جدی مطرح و در پژوهش‌های مختلف این ارتباط نشان داده شده است. وجود این رابطه و اهمیت عوامل شناختی به معنای نفی روش‌های رفتاری نیست؛ بلکه این روش‌ها با منطقی جدید و با هدف آزمودن اعتبار باورهای وسواسی و نه خوگیری مورد استفاده‌ی درمانگران شناختی قرارگرفته است. این رویکرد عمدتاً تحت عنوان رویکرد رفتاری – شناختی مطرح می‌شود. در کنار روش‌های روان شناختی، درمان‌های مبتنی بررویکردهای زیستی (دراینجا دارو درمانی) نیز اثربخشی خود را نشان داده‌اند، اما در اینجا نیز میزان بالای برگش
ت مشکل در بین آنهایی که درمان دارویی را قطع می‌کنند و عوارض جانبی داروها از جمله مسایل و مشکلات می‌باشد. با توجه به مشکلات توأم با درمان‌های روان‌شناختی و دارویی، ترکیب این روش‌ها به عنوان گزینه‌ای برای بهره‌مندی از منافع هردو روش مطرح شده است. اما همه درمان‌های ترکیبی ضرورتاً مؤید نتایج بهتر درمانی نبوده یا حداقل تفاوت‌ها چشمگیر نبوده است.
در این میان رویکرد جدید، رویکرد رفتاری – فراشناخت است که در نقد رویکردهای قبلی به ویژه رویکرد رفتاری – فراشناختی مطرح شده است. تعداد بیشتری از پژوهش‌ها در مورد این رویکرد، مربوط به مبانی نظری آن است. اما اگرچه تعدادی از پژوهش‌ها بیانگر اثرات درمانی این روش در درمان بیماران OCD است، تا زمان انجام و تدوین این پژوهش به استثناء یک پژوهش تجربی در مقایسه‌ی ERP با هدف چالش با باورهای فراشناخت و ERP با مبنای خوگیری، پژوهشگر درمیان مجموع پژوهش‌ها به هیچ پژوهش مقایسه‌ای برای مقایسه‌ی نتایج درمانی روش‌های رفتاری – فراشناخت با روش‌های رفتاری، رفتاری – شناختی و دارویی در درمان بیماران OCD دست نیافت.