رفتار درمانی شناختی، اختلالات اضطرابی

در بررسی‌های جدیدتر درحوزه‌ی رفتاری – شناختی OCD، بازداری فکر را به عنوان یک عامل کلیدی در رشد و پایداری اختلال مطرح کرده‌اند. در حال حاضر در حدود یک دهه تحقیق در مورد بازداری فکر و تأثیرات آن در رابطه با OCD وجود دارد. اینگونه مطرح شده که بازداری از طریق ارزیابی منفی افکار، تحریک شده و به نوبه‌ی خود منجر به افزایش علائم OCD می‌شود(پاردن، 2004).
در توضیح مشکل بیماران وسواسی در تصمیم‌گیری برای اینکه چه موقع انجام عمل اجباری را متوقف کنند به معیارهای ذهنی اشاره شده است؛ که درآن افراد دارای یک مرجع درونی برای توقف عمل اجباری بوده و برای رها کردن تشریفات رفتاری‌شان نیازمند مدارک و شواهد بیشتری هستند. در پژوهشی برروی 38 بیمار با وسواس شستشو، 41 نفر با وسواس‌های دیگر و 43 نفر گروه کنترل سالم، در معرض چندآزمون از جمله آزمون شستشوی دست‌ها قرارگرفتند. نتایج نشان داد که افراد وسواسی نسبت به گروه کنترل قبل از توقف عمل به معیارها و ملاک‌های بیشتر برای توقف توجه کردند و افرادی که دارای وسواس شستشو بودند به دفعات بیشتری نسبت به دو گروه دیگر از ملاک‌ ذهنی برای توقف عمل استفاده کردند(وال ، سالکوفسکیس، کاتر ،2008).
ارتباط باورهای وسواسی خاص نیز با اختلال وسواس فکری و عملی در پژوهش‌های مختلف مورد بررسی قرارگرفته است. در یک مطالعه برروی 238 دانشجو، ارتباط مثبت چهار عامل شامل 1- کمال‌گرایی و عدم تحمل عدم قطعیت،2- اهمیت و کنترل فکر،3- مسئولیت و 4- بیش برآورد خطر با علائم وسواس فکری و عملی نشان داده شده است. در طرح مجموعه باورهای وسواسی همچنین در پژوهش کاگل، لی و سالکوفسکیس(2007) نقش کلیدی باور مسئولیت افراطی در آسیب‌شناسی باور مسئولیت به سالکوفسکیس،1985؛ معنی و قدرت فکر و انجام تشریفات به منظور کنترل آنها به ولز،1997، 2000 و ولز و متیوس،1994؛ اهمیت افکار به راچمن، 1997؛ کمال‌گرایی به فراست و استکتی،1997 و عدم تحمل عدم قطعیت به کار؛1974 نسبت داده می‌شود. اما همه‌‌ی باورهای مورد اشاره در حوزه‌ی خاص شناختی قرار داده نمی‌شود و با تقسیم‌بندی آنها به باورهای شناختی و فراشناختی، معنی و کنترل فکر در حوزه‌ی فراشناخت قرارگرفته و آنچه در حوه‌ی شناختی قرارمی‌گیرد، شامل باورهای کلی یا اجتماعی می‌باشد(مایرز، فیشر و ولز، 2008). به این ترتیب باورهایی نظیر مسئولیت، کمال‌گرایی و عدم تحمل عدم قطعیت در حوزه‌ی شناختی قرار می‌گیرد به نظر می‌رسد باور «اهمیت افکار» هم در حوزه‌ی شناختی و هم فراشناختی مورد استفاده و استناد قرارگرفته است.
در پژوهش استکتی، فراست و کوهن(1998) سه گروه از شرکت‌کنندگان(62 بیمار OCD، 45 بیمار با سایر اختلالات اضطرابی و 34 نفر گروه کنترل) با استفاده آزمون‌هایی در رابطه با باورهای وسواسی در شش باور مسئولیت برای آسیب، نیاز به کنترل افکار، پیش برآورد خطر، عدم تحمل عدم قطعیت، ترس از اضطراب و باور در مورد ظرفیت پایین‌ برای مقابله با موقعیت‌های تهدید‌آمیز مورد مقایسه قرارگرفتند. نتایج نشان داد که بیماران OCD در این شش باور نسبت به دو گروه دیگر نمرات بالاتری کسب کردند. چهار باور از این شش باور(به استثناء باور ترس از اضطراب و ظرفیت پایین مقابله) اعتبار همگرا و افتراقی مناسبی با مقیاس‌های علائم OCD نشان دادند.همچنین در پژوهش کاگل؛ لی و سالکوفسکیس (2007) نقش کلیدی باورمسئولیت افراطی در آسیب‌شناسی بیماران وسواس فکری و عملی مورد بررسی قرارگرفت. در این پژوهش چهارگروه برای مقایسه انتخاب شدند، یک گروه OCD وارسی کننده، یک گروه OCD غیروارسی کننده، یک گروه کنترل با اختلال اضطراب و یک گروه کنترل غیربالینی. برای اندازه‌گیری مسئولیت از ابزاری استفاده شد که گویه‌هایش با علائم OCD همپوشی نداشته باشد. نتایج نشان داد که هردو گروه وسواسی باورهای مسئولیت بیشتری نسبت به هردو گروه کنترل برتری داشتند. برعکس، OCD های غیروارسی کننده ارزیابی مسئولیت بیشتری نسبت به گروه کنترل غیربالینی داشتند. اما تفاوتی با گروه کنترل اضطرابی نداشتند.
همچنین در مطالعه‌‌ی سالکوفسکیس، ورو و همکاران، 2000، اختصاصی بودن باور مسئولیت در بیماران OCD در مقایسه با بیماران با سایر اختلالات اضطرابی و گروه کنترل غیراضطرابی نشان داده شد(ترنر، 2006).
در دو بررسی دیگر با حضور 761 و 456 شرکت کننده و استفاده از آزمون‌هایی برای سنجش باور کمال‌گرایی، بین کمال‌گرایی و علائم OCD رابطه‌ی معنی‌داری به دست آمد درحالی که بین کمال‌گرایی انطباقی و علائم OCD هیچ رابطه‌ای مشاهده نشد(ویو و کرتسی ، 2009).
همچنین در پژوهش بوشار ، ریوم و لادوسر اثر کمال‌گرایی و احساس مسئولیت افراطی در رفتارهای وارسی بررسی شده است. نتایج این مطالعه نشان داد که گرایش‌های کمال‌گرایانه زیاد می‌تواند افراد را مستعد برآورد بیش از حد مسئولیت ادراک شده درباره‌ی رویدادهای منفی کند(1999، به نقل از توکلی و قاسم‌زاده، 1385).
در مطالعه‌ی مک لین و همکاران(2001) روش درمان رفتاری – شناختی با رفتار درمانی سنتی (مواجهه و جلوگیری از پاسخ) در درمان گروهی همراه با یک گروه لیست انتظار مورد مقایسه قرارگرفتند. هر دو روش درمانی در مقایسه با گروه لیست انتظار در کاهش علائم OCD برتربودند. درمقایسه‌ی دو روش درمانی با یکدیگر ERP تا حدی مؤثرتر از CBTبود. اما پس از سه ماه پیگیری گروه ERP به طور معنی‌داری نسبت به گروه CBT برتربودند. در ضمن از باورهای شناختی تنها یک باور از هفت باور اندازه‌گیری شده با هرد و روش درمانی ت
غییرکرد. میزان این تغییرشناختی بین CBT و ERP مشابه بود.
در مطالعه کتراکس و همکاران(2001)، 65 بیمار سرپایی مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی در دو گروه درمانی با یکدیگر مقایسه شدند. افراد گروه BT هرکدام بیست جلسه‌ی درمانی را دریافت کردند. هر دو روش درمانی تأثیر معنی‌داری در کاهش علائم وسواس فکری و عملی داشتند، اما هردو روش CT و BT تفاوت معنی‌داری با یکدیگر نداشتند. اما تأثیر CT در کاهش افسردگی از BT به طور معنی‌داری بیشتر بود.
همچنین تأثیرشناخت درمانی با رویکردهای جدیدتر و رفتار درمانی در قالب CBT و ERP فردی توسط ویتال، ثردارسون و مک‌لین(2005)، مورد مقایسه قرارگرفت. شرکت‌کنندگان برای دوازده هفته‌‌ی متوالی در معرض CBT و ERP قرارگرفتند. هردو روش درمانی منجر به بهبودی بیماران شد. اما میران بهبودی در CBT، 67% و در دوره پیگری 76% بود. در مقایسه با شرکت‌کنندگان ERP این میزان به ترتیب 59% و 58% بود. به این ترتیب روش CBT در مقایسه با ERP برتری نسبی در کاهش علائم وسواس فکری و عملی داشت.
در یک بررسی غیرمقایسه‌ای و به منظور بررسی تأثیرات شناخت درمانی برکیفیت زندگی افراد علاوه براثر آن برکاهش علائم وسواس فکری و عملی، 70 بیمار سرپایی مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی مورد بررسی قرارگرفتند. از نظرآماری میزان تأثیرشناخت درمانی برکیفیت زندگی افراد قابل توجه و معنی‌دار بود. گرچه تعدادی از بیماران از این جهت تأثیری را نشان ندادند(دیفن باخ، آبراموتیز، نربرگ، تولین، 2007).
درمجموع مرور فراتحلیل‌ها دال براین است که ERPو CT درمان‌های مؤثری برای OCD هستند. به عنوان نمونه می‌توان به فراتحلیل‌های آبراموتیز،1997؛ ادی، درتا، برادلی و وستن،2004، ون بالکوم و همکاران،1994اشاره کرد. با وجود این ادی و همکاران، 2004، نتیجه گرفتند که گرچه درمان‌های روان‌شناختی کاهش اساسی در نشانه‌ها ایجاد می‌کند، در اکثریت بیماران درمان شده نشانه‌هایی باقی می‌ماند. فیشر و ولز،2005، نیز در یک تحلیل مجدد اهمیت بالینی درمان شناختی و رفتاری دریافتند که در پیگیری ERP،60% بیماران بهبود پیدا می‌کنند، اما تنها 25% بدون علامت باقی می‌مانند. به علاوه این نتایج ازبهبودی و بدون علامت بودن بیش برآوردی از نتایج درمانی بوده و تنها آنهایی را در برگیرد که درمان را کامل کرده‌اند. به نظرکلارک،2004، تقریباً 30% بیماران یا درمان را رد کرده و یا زود آن را رها می‌کنند، به این ترتیب، در این صورت نرخ کلی بهبودی کاهش می‌یابد(فیشر و ولز، 2008). این مشکلات ضرورت استفاده از روش‌های درمانی جایگزین یا مکمل را به طور جدی مطرح می‌کند.
در ایران علیلو، ایمانی؛ بخشی‌پور و فرنام(1388) در یک پژوهش با هدف بررسی میزان اثربخشی رفتار درمانی شناختی و مواجهه سازی و جلوگیری از پاسخ در بیماران مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی به این نتیجه رسیدند که در کاهش علائم وسواسی بیماران وسواس فکری و عملی رفتار درمانی شناختی و مواجهه سازی و جلوگیری از پاسخ تفاوت معنی‌داری با گروه کنترل در کوتاه‌مدت و بلند‌مدت دارند(01/0‍P<) ، اما این تفاوت در بین رفتار درمانی شناختی و مواجهه‌سازی و جلوگیری از پاسخ معنی‌دار نمی‌باشد.
مکملی، مرتضوی و عابدی(1387) با هدف برسی تأثیر آموزش درمان رفتاری – شناختی به شیوه‌ی خود درمانی برکاهش علائم وسواس فکری و عملی در بیماران سرپایی یک گروه آزمایشی و یک گروه شاهد (لیست انتظار) را با یکدیگر مقایسه کردند. نتایج تحلیل کوواریانس نشان داد که آموزش خوددرمانی به شیوه‌‌ی رفتاری – شناختی درگروه آزمایشی باعث کاهش معنادار علائم اختلال وسواس فکری و عملی نسبت به گروه شاهد در مرحله‌ی پس‌آزمون شده است.
شمس، کرم‌قدیری، اسماعیلی ترکانبوری، رحیمی نژاد و ابراهیم خانی(1385) در یک بررسی در مقایسه باورهای وسواسی در بیماران مبتلا به وسواس و سایر اختلالات اضطرابی با گروه شاهد و با استفاده از OBQ-44 نتایج به دست آمده نشان داد نمره‌ی کل OBQ-44 و نمرات خرده مقیاس‌های احساس مسئولیت / ارزیابی خطر و تهدید و نیاز به کسب اطمینان و قطعیت در دو گروه وسواسی و اضطرابی بیشتر از گروه سالم بود ولی تفاوت دو گروه وسواسی و اضطرابی معنادار نبود.
همچنین مکملی، نشاط‌دوست و عابدی (1384) در یک پژوهش با هدف بررسی تأثیر درمان گروهی به شیوه‌ی شناختی – رفتاری در کاهش علائم وسواس فکری و عملی در مورد هشت بیمار مبتلا به اختلال وسواس فکری و عملی در قالب گروه‌های آزمایش و کنترل با پیش‌آزمون و پس‌آزمون به این نتیجه رسیدند که درمان شناختی – رفتاری به روش گروهی باعث کاهش معنی‌دار علائم وسواس فکری و عملی آزمودنی‌های یاد شده نسبت به آزمودنی‌های گروه کنترل در مرحله‌ی پس‌آزمون می‌شود. وفتی (1376) کاربرد عملی رفتار درمانی شناختی را در مورد سه بیمار مبتلا به وسواس فکری و عملی مقاوم به درمان مورد بررسی قرارداده برپایه یافته‌های این پژوهش درمان شناختی – رفتاری در مورد این سه بیمار موفق بوده و نتایج درمانی در پیگیری شش ماهه برجای مانده است.
2-3-3 دارودرمانی (پژوهش‌های داخلی و خارجی)
درمان‌های دارویی از جمله درمان‌های پذیرفته شده و موفق در درمان اختلال وسواس فکری و عملی است(انجمن روانپزشکی آمریکا،2000). در اختلال وسواس فکری و عملی وضعیتی غیرطبیعی در سامانه پیام‌رسان‌های عصبی سروتونین پدید می‌آید که برپایه آن فرضیه سروتونین ارائه شده است. همه داروهای ضدافسردگی که بردرمان وسواس نیز تأثیر مثبت دارند، روی سامانه سروتونین اثر
می‌گذارند. این داروها همانطور که قبلاً اشاره شد عبارتند از کلومی‌پرامین، فلووکسامین، سرترالین، پاروکستین و فلوکستین. اما باور کلی این است که فرضیه سروتونین به تنهایی و بدون دخالت سایرپیام‌رسان‌های عصبی، پاسخگوی تمام جوانب این اختلال نیست و نبود تعادل میان پیام‌رسان‌های عصبی به ویژه سروتونین، نوراپی نفرین و دوپامین در شکل‌گیری نشانه‌های وسواس فکری و عملی دخالت دارند(میرسپاسی و سالیانی، 1382).
پژوهش‌های گسترده‌ای در مقایسه‌ی اثرات این داروها با یکدیگر، با دارونما و با روش‌های مختلف درمان روان‌شناختی و بررسی اثرات ترکیبی داروها با روش‌های درمان روان‌شناختی صورت گرفته است. در این میان بیشترین تحقیق در بین مهارکننده‌های اختصاصی بازجذب سروتونین(SSRIs) و مهارکننده‌های بازجذب سروتونین(SRIs) برروی کلومی‌پرامین، فلوکستین و فلووکسامین انجام شده است(ون بالکوم و همکاران، 1994؛ آبرامویتز،1997؛ به نقل از فرنام، ایمانی، علیلو، و بخشی‌پور،1388). اما علائم مختلف OCD پاسخ‌های متفاوتی به درمان‌های دارویی داشته‌اند(شتی و همکاران، 2005؛ به نقل از نیکولینی، آرنولد، نستادت، لانزاگرتا و کندی، 2009).