نظریه شرطی سازی کلاسیک، نظریه شرطی سازی کلاسیک

نام دارو فواید مضرات میزان مصرف آغازین ومیزان افزایش دارو به منظور افزایش اثرات بعدی آن(میلی گرم) میزان مصرف
(میلی گرم) حداکثر میزان مصرف دارو
(میلی گرم)
کلومی‌پرامین احتمالا” بیشترین بهره دهی درمانی، مقرون به صرفه، اثرتسکینی آن می‌تواند به اختلال خواب کمک کند. سالم ترینSRI درضمن شیردهی سمی‌بودن در دوز بالا، بیشترین میزان تداخل دارویی وعوارض جانبی گزارش شده، خطر برای رشد نوزاد در دوره بارداری 25- 10 250- 100 250
فلوکستین نیمه عمر مفید هنگام مصرف متناوب دارو، کمترین خطرسندرم قطع دارو، تأیید بی خطر بودن دارو دردوره بارداری، بی خطربودن نسبی در دوزبالا اجتناب ازخوردن دارو درزمان شیردهی، بروز دیرتراثرات دارو، تداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی 20 60- 40 80
پاروکستین بی خطر بودن نسبی در دوز بالا تداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی، بالاترین میزان سندرم قطع دارو 20- 10 50 60
فلووکسامین بی خطر بودن نسبی در دوز بالا تداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی 50 200 300
سرترالین بی خطر بودن نسبی در دوز بالا، وجودشواهدی دال بربی خطربودن درزمان شیردهی تداخل اثر دارو نسبت به آنزیم‌های بازدارنده کبدی 50 150 225
سیتالوپرام بی خطر بودن نسبی در دوز بالا، عدم تداخل دارویی ____________ 20 60- 40 60
)اقتباس ازمیخائیل مک دونا، 2003، ص294)
2-2-1-4-2 سایر داروها
در درمان دارویی اختلال، لازم است قبل ازقضاوت درمورد مقاوم بودن بیماری، درمان اولیه بایکی ازداروهای خط اول یعنی کلومی‌ پرامین یایک SSRI، برای مدت کافی وبادوز کافی ادامه یابد ولی علی رغم این تدابیراگر درمان باکلومی‌پرامین یایک SSRI ناموفق باشد، بسیاری ازدرمانگران داروی اول را با لیتیوم ، والپروات سدیم یاکاربامازپین تقویت می‌کنند. ازآن جاکه بعضی ازبیماران مقاوم به درمان ممکن است به اضافه کردن لیتیوم پاسخ دهند، می‌توان درصورت لزوم این ترکیب را امتحان نمود. از داروهای دیگر، ونلافکسین ومهارکننده‌های مونوآمین اکسیداز (MAOIS)بخصوص فنلزین را می‌توان نام برد. مطالعات اولیه اثرات ضدوسواسی MAOIS راتأیید نکرده بودند، اماپس ازآن مطالعه‌ای برروی فنلزین، اثرضدوسواسی معادل کلومی‌پرامین گزارش نمود. بنابراین امتحان MAOIS دربیماران مقاوم به خصوص آنهایی که افسردگی باتابلو غیرمعمول ویااختلال هراس هم دارند، جایزاست . احتیاط فراوان و درنظرگرفتن یک فاصله، برای جلوگیری ازتداخل دارویی بالقوه خطرناک، درهنگام تبدیل SSRIS به MAOIS ضرورت دارد. داروهای دیگری که در درمان بیماران مقاوم موردمطالعه قرارگرفته‌اند، مشتمل بر باسپیرون ، 5- هیدروکسی‌تریپتامین ، ال تریپتوفان وکلونازپام می‌باشند. نتایج ضدونقیضی درمورد کلونازپام، بنزودیازپینی که دارای اثراتی روی سیستم سرتونرژیک است، وجود دارد، برخی گزارشات حاکی ازمفید بودن احتمالی این دارو می‌باشد(سادوک وسادوک، 1388؛ مونتگمری وزوهر، 1382).
سایر درمانها
علاوه برروش درمان دارویی در رویکرد عصبی – زیستی، درمان باتشنج الکتریکی (ECT) وجراحی مغز ازگزینه‌های انتخابی دیگر است، که درمواردی که بیمار نسبت به درمان بسیارمقاوم است، مورد توجه قرار
می‌گیرد. احتمالا” ECTدربیماران وسواس فکری و عملی شدیدا” افسرده ودرمعرض خطرخودکشی مورد استفاده قرارمی‌گیرد. این احتمال نیزوجود داردکه ECT مقاومت را برطرف کرده وموجب شود داروهای ضدوسواس دوباره اثربخشی خود را به دست آورند. وهنگامی‌که تمام درمان‌های دیگر با شکست مواجه شود، روش‌های جراحی مثل سینگولاتومی‌مورد توجه قرارمی‌گیرد. مطالعات پیگیری حاکی ازاین است که 40تا60 درصد بیماران مقاوم به درمان به صورت کامل یا نسبی ازدرمان جراحی سودمی‌برند. شایع ترین عارضه جراحی روانی پیدایش تشنج است که تقریبا” همیشه بافنی توئین کنترل می‌شود. بعضی ازبیماران که به جراحی روانی به تنهایی پاسخ نداده‌اند، پس ازجراحی روانی به درمان دارویی یا رفتار درمانی پاسخ می‌دهند(سادوک وسادوک، 1388، مونتگمری وزوهر، 1382).
2-2-2 مدل رفتاری
درمانهای رفتاری اختلال وسواس فکری و عملی ازنظریات یادگیری نشات گرفته ومبتنی برنظریه دو مرحله‌ای ماورر(یک رفتارگرای متاثر از روانکاوی) درفراگیری وحفظ ترس ورفتار اجتنابی به عنوان یک الگوی نظری درتوجیه شکل گیری اختلالات اضطرابی است. مطابق این نظریه شرطی سازی کلاسیک عامل رشدوسواس‌ها وشرطی سازی عاملی، عامل حفظ اضطراب ورفتارهای اجتنابی است(فیشروولز، 2005 ب؛ توکلی وقاسم زاده، 1385؛ استکتی، 1376). فرض براین است که درمرحله نخست ترس‌های وسواسی مانند سایرترس‌ها شروع می‌شوند. یعنی آنها حاصل تداعی یک نشانه ویژه بایک حادثه آسیب زا هستند. به عنوان مثال، اشیاء واقعی خنثی (برای مثال چاقو، وسایل آرایشی، خاک، خون وغیره)ویاافکار وتجسم‌های ویژه (برای مثال عدد7، 13 وتجسم شیطان) ازطریق تداعی با یک تجربه‌ی خاص، توانایی ایجاد احساس تشویش واضطراب را به دست می‌آورند. دراین مرحله پدیدآیی اضطراب مطابق شرطی‌سازی کلاسیک توجیه می‌شود . درمرحله‌ی دوم هرنوع عملی که ترس یا اضطراب وسواسی راپایان بدهد، به واسطه کاهش اضطراب کوتاه مدت، تقویت منفی می‌گیرد، زیرا حادثه ناخوشایندی راپایان داده است وبه این ترتیب تمایل به انجام آن قوی‌تر می‌شود (فوآ، 1996؛ استکتی، 1376).
به منظور درمان بیمار با موقعیت‌هایی که منجر به پریشانی وسواسی می‌شود مواجه شده وازهر نوع اجباری ک
ه پریشانی راکاهش می‌دهد خودداری می‌کند. این مواجهه وخودداری ازپاسخ با روش‌های مختلف انجام وکارآمدی آنها مورد بررسی قرارگرفته است. برای مثال در روش‌های مواجهه، درمانجو به صورت مستقیم یا به صورت تجسمی در معرض محرکهای برانگیزاننده اضطراب قرار می‌گیرد. روش‌های مواجهه شامل حساسیت زدایی منظم ، نیت متناقض ، اشباع ، خوگیری وغرقه سازی تجسمی ویا زنده می‌باشد. دردیگر سو، روش‌های بازداری نشخوارهای ذهنی یاتشریفات رفتاری از طریق روش‌هایی نظیر توقف فکر ، انزجار درمانی باشوک یاسایر روش‌ها، حواسپرتی وجلوگیری ازتشریفات (پاسخ)انجام می‌گیرد. کارآمدی هرکدام از روش‌های فوق تحت عنوان روش‌های مواجهه و جلوگیری به طور جداگانه و توام بایکدیگر، به صورت ترکیبی مورد بررسی قرارگرفته است(استکتی، 1376).
ترکیب روش‌های مواجهه با وسواس‌ها وجلوگیری ازپاسخ برای اجبارها برای اولین بار توسط ویکتور می‌یر درمورد دو بیمار باتشریفات شستشو به کار رفت(ویتال ، ثردارسون ، مک لین ، 2005؛ فوآ، 1996). و به این ترتیب بنیاد این روش به عنوان روش درمان انتخابی برایOCD گذاشته شد. پس از آن نیز پژوهش‌های مختلف نشان داده است که برنامه‌های ترکیبی مواجهه و جلوگیری ازپاسخ موفق‌تر بوده است. برای مثال نتایج یک پژوهش نشان داده است که درمان به وسیله مواجهه به تنهایی، اضطراب حاصل ازمواجهه با آلودگی راکاهش می‌دهد، اما تشریفات شستشو راکاهش نمی‌دهد. بالعکس جلوگیری ازپاسخ، تشریفات شستشو وتمایل به خنثی‌سازی راکاهش می‌دهد اما بر ناراحتی حاصل ازمواجهه با آلودگی تأثیری ندارد. درحالی که درمان ترکیبی به بهترین نتایج منتهی می‌شود(فوآ، استکتی، گری سون ، ترنر ، لاتیمر ، 1984 ؛ به نقل ازفوآ، 1996).