رفتار درمانی شناختی، فرایندهای شناختی

-قطع راهبردهای غلط پردازشی مبتنی بر نگرانی ونشخوارفکری
-افزایش کنترل اجرایی بر پردازش وتوجه
-تقویت شیوه فراشناختی پردازش
ATT نه تنهاتوجه را ازحالت جسمانی وهیجانی دورمی‌سازدبلکه درحالات هیجانی، توجه انتخابی به افکار منفی را کاهش می‌دهد (ولز، 2000).
افراد باتمرکز افراطی بر خود، پاسخ‌های تشدید شده استرسی می‌دهند. ATT اثرات درمانی خود را از طریق قطع فعالیت‌های پردازشی مقاوم مانند نگرانی ونشخوار فکری اعمال می‌کند. این پردازش‌ها عامل ناسازگارانه اصلی سندرم توجهی- شناختی هستند و موجب گرفتارشدن فرد در درون شکل‌بندی‌های پردازش منفی ودر نتیجه حفظ باورها وتعبیرو تفسیرهای منفی می‌شوند. قطع این فعالیت‌های پردازشی توسط ATT منجر به افزایش ظرفیت توجه به عملیات پردازشی دیگر می‌شودکه برای ایجاد اطلاعات عدم تأییدی بالقوه وجدید لازم هستند (ژانک، کالاماری، ریمن وهفل فینگر، 2003؛ ولز، 2000).
موضوع زیربنایی درتمام منطق‌های درمانی این است که خود تمرکزی، واکنش‌های درونی راشدیدتر می‌کند، ردیابی چنین واکنش‌هایی را افزایش می‌دهد و منجر به حفظ باورهاوهیجان‌های منفی می‌شود. درمانگران باید بر این نکته تأکید کنند که هدف این تکنیک‌ها خارج کردن موضوعات ازآگاهی وسرکوب کردن آنها ویا اجتناب ازوقایع درونی نیست، بلکه هدف جهت دادن توجه روی یک موضوع خاص وافزایش کنترل فرد روی توجه وانعطاف درتوجه متمرکز است(ولز2000 و2007 ب).
2-3 پژوهش‌های داخلی و خارجی وسواس
همانطور که مشاهده شد، مبتنی بررویکردهای مختلف در آسیب‌شناسی اختلال وسواس فکری و عملی روش‌های درمانی متفاوتی به وجود آمده است. از جمله معتبرترین این روش‌ها، روش‌های درمان دارویی، رفتاری و رفتاری – شناختی است که پژوهش‌های گسترده‌ای در ارتباط با مبانی نظری و اثرات درمانی آنها انجام شده است. ازمجموعه‌ی روش‌های روان‌شناختی، روش درمان رفتاری به عنوان یک روش نسبتاً معتبر در درمان OCD مطرح است. آنچه که در حال حاضر در این حوزه پژوهش بیشتر انجام می‌شود، فراتحلیل پژوهش‌های صورت گرفته به ویژه در ارتباط با روش ERP به عنوان معتبرترین و مؤثرترین روش درمان رفتاری برای OCD است. از سوی دیگر اعتبار این روش آن را به عنوان ملاک و معیاری برای سنجش کارآمدی سایرروش‌های درمانی تبدیل کرده است. بنابراین بخشی از پژوهش‌ها در این حوزه در واقع اعتبارسنجی سایر روش‌های درمانی در مقایسه میزان اثرات درمانی آنهاست. همچنین به عنوان حد واسط بین روش‌های رفتاری و شناختی (و حتی فراشناختی) در بعضی پژوهش‌ها تأثیر روش‌های درمان رفتاری برفرایندهای شناختی مورد بررسی قرار می‌گیرد. به تعبیر دیگر رابطه‌ی بین عوامل شناختی (و فراشناختی) و زیرمجموعه‌ها و علائم OCD به صورت غیرمستقیم و با واسطه‌ی روش درمان رفتاری انجام می‌شود.
در حوزه شناختی به دلیل تنوع و پیچیدگی مباحث شناختی در مقایسه با مباحث رفتاری، شاهد گستردگی و تنوع بیشتر نظرات و رویکردها هستیم. این گستردگی و تنوع مانع انسجام مباحث و مشخص بودن دقیق ارتباط بین عوامل شناختی و باورهای مختلف با علائم OCD شده است. در این حوزه بخشی از پژوهش‌های شناختی مربوط به مبانی نظری و بررسی رابطه‌‌ی باورهای خاص با OCD و زیرمجموعه‌های آن است و بخشی دیگر اثر درمانی روش‌های شناختی را در درمان OCD مورد بررسی قرار می‌دهد. در درمان فراشناختی نیز شرایط به همین ترتیب است. با این تفاوت که به دلیل قدمت کمتر آن نسبت به رویکردهای شناختی تنوع نظرات و مباحث در آن کمتر است. در اینجا نیز بخشی از پژوهش‌ها مربوط به مبانی نظری و بخش دیگر مربوط به اثرات درمانی رویکرد فراشناخت است.
در کنار سه روش فوق روش درمان دارویی قرار می‌گیرد که مقایسه‌ی اثرات درمانی آن گاه به عنوان مکمل روش‌های روان‌شناختی (در اینجا رفتاری – شناختی- فراشناختی) مورد استفاده قرار می‌گیرد و گاه در منازعه‌ی جسم و روان هرکدام درصدد اثبات داعیه‌ی برتری خود نسبت به دیگری است. درهرحال میزان اثربخشی این روش و مقایسه‌ی آن با سایر روش‌ها از پژوهش‌های دیگر در این حوزه می‌باشد.
2-3-1 رفتار درمانی(پژوهش‌های داخلی و خارجی)
از میان مجموعه‌ی روش‌های درمان رفتاری روش مواجهه و جلوگیری از پاسخ (ERP) دارای حمایت تجربی کافی در خصوص اثربخشی درمانی است و فراتحلیل‌های مختلف (آبرامویتز، 1996، 1998؛ آبراموتیز، فرانکلین و فوآ؛ 2002؛ کوباک، گریست، جفرسون، کاتزلینک و هنک، 1998؛ سانچز- مکا، گومز- کونزا و مندز، 2003 ؛ به نقل از روزا- آلکازار، سانچز- مکا، گومز، کونزا و مارین- مارتینز، 2008) اثربخشی درمانی آن را تایید کرده است و پیگیری‌های مختلف نیز برتأثیر این روش در درمان اجبارها تأکید می‌کند. فرانکلین و فوآ، در یک بررسی به این نتیجه رسیدند که حدود 75 درصدآنهایی که تحت درمان با روش ERP بودند، بهبود یافته و نتایج به طور معنی‌داری در دوره‌‌ی پیگیری نیز باقی مانده است(1998؛ به نقل از کای ریوس ، 2003). همچنین فوآ و استکتی، 1984، 75 تا 80% اثربخشی درمانی برای ERP گزارش کرده‌اند(علیلو، ایمانی، بخشی‌پور و فرنام،1388).فوآ و همکاران هیجده پژوهش کنترل شده را تحلیل کرده و به این نتیجه دست یافته‌اند که پس از اجرای ERP نشانه‌های مرضی در 51 درصد بیماران از بین رفته و یا بهبود قابل ملاحظه‌ای یافته‌اند(فوستر و ایسلر، 2001). طبق بعضی گزارش‌ها میزان پاسخ به ERP از 63 تا 90% درصد برآورد شده است(ریگز و فوآ، 1993؛ به نقل از ع
لیلو، ایمانی، بخشی‌پور و فرنام، 1388). از آنجایی که اثربخشی روش ERP پذیرفته شده است؛ پژوهش در این حوزه متمرکز برمقایسه‌ی تأثیرات این روش درمانی با دیگر روش‌ها، آزمودن اثربخشی اجزاء آن(مواجهه- جلوگیری) به طور جداگانه و مطالعه منافع تکنیک‌های متفاوت مواجهه است.
فوآ، استکتی، گری‌سون ، ترنر و لاتیمر ، 1984، سه گروه را جداگانه مقایسه کردند(مواجهه، جلوگیری از پاسخ، مواجهه و جلوگیری از پاسخ)، آنها به این نتیجه رسیدند که گرچه هر یک از اجزاء منجر به کاهش نشانه‌های اختلال می‌شد(درحدود 25 درصد)، اما این کاهش کمتر از کاهش علایم در نتیجه اجرای روش درمان به طور کامل بود(روزا- آلکازار، سانچز- مکا، گومز- کونزا و مارین مارتینز، 2008). در پژوهش فوآ و همکاران در حالی که مواجهه در مقایسه با جلوگیری از پاسخ، کاهش و اثرات درمانی بیشتری را در پی دارد؛ جلوگیری از پاسخ با کاهش بیشتر در تمایل به انجام تشریفات همراه بوده است. پژوهش‌های دیگر بیانگر برتری مواجهه با هدایت درمانگر، نسبت به مواجهه خود کنترل شده، برتری استفاده از روش مواجهه همراه با مواجهه‌ی تجسمی نسبت به روش مواجهه‌ی زنده‌ی مستقیم به تنهایی، برتری درما‌ن‌های رفتاری برای ترس از آلودگی و رفتارهای تشریفاتی آشکار نسبت به نتایج درمانی برای موارد بدون تشریفات آشکاربوده است(کای ریوس، 2003).
گرچه مواجهه و جلوگیری از پاسخ توسط تحقیقات مختلف به عنوان موثر‌ترین روش درمان اختلال وسواس فکری و عملی در نظرگرفته شده است(فوستر و ایسلر،2001). اما به نظر سالکوفسکیس، 1989، حدود 25 درصد بیماران به مواجهه و جلوگیری از پاسخ، پاسخ نمی‌دهند و حدود 28 درصد بیماران به دلیل فشارزیاد حاصل از مواجهه و جلوگیری از پاسخ، درمان را نیمه کاره رها می‌کنند. درچنین مواردی احتمالاً رفتار درمانی شناختی(اضافه کردن شناخت درمانی به درمان‌های رفتاری) می‌تواند میزان بهبودی را بالا برده و از میزان فشار روش مواجهه و جلوگیری از پاسخ بربیماران بکاهد(علیلو، ایمانی، بخشی‌پور و فرنام، 1388). فوآ، 1979، از بیماران OCD که به طور همزمان دارای افسردگی شدید هستند و بیمارانی با افکار بیش بها داده شده به عنوان دو گروهی یاد می‌کند که رفتار درمانی روی آنها مؤثرنیست. از این رو او برتحول رفتار درمانی موجود و جایگزینی روش‌های جدید درمانی به منظور دستیابی به نتایج بهتر در درمان تأکید می‌کند(سالکوفسکیس و وارویک ، 1985).
2-3-2 شناخت درمانی(پژوهش‌های داخلی و خارجی)
نخستین روش‌های شناختی افزوده شده به درمان رفتاری شامل بازسازی شناختی (CR)، آموزش به خود دستوردادن ، رفتار درمانی منطقی – هیجانی و شناخت درمانی بک می‌باشد. چندین فراتحلیل تأثیرات متفاوت CR,ERP و ERP+CR را مقایسه کرده‌اند. برای مثال آبراموتیز و همکاران،2002، میانگین اندازه اثر این روش‌ها را برحسب میانگین تفاوت‌های ترازشده از 19/1 و 5/1= d و 99/0 برای CR,ERP و ERP+CR به دست آورده‌اند. سانچز – مکا و همکاران، 2003، به همین ترتیب به مقادیر 75/1 و 53/1 و 26/1 = d و ادی ، دورتا ، برادلی و وستن ،2004، به مقادیر 39/1 و 54/1 و 53/1=d دست یافته‌اند. تفاوت مقادیر به دست آمده بیانگر عدم ثبات نتایج و ضرورت انجام مطالعات کنترل شده‌ی بیشتر به منظور مشخص شدن منافع اجزاء شناختی است(روزا- الکازار، سانچز- مکا، گومز- کونزا و مارین- مارتینز، 2008).
ادی و همکاران(2004) نیز به نقل از آبراموتیز، فرانکلین و فوآ می‌گویند اگرچه همه‌ی روان درمانی‌ها اثرات قوی‌ای را نشان می‌دهند، شبیه فراتحلیل‌های دیگر روش رفتاری در برابر شناختی موثرتر بوده است.
در برداشت‌های موجود از شناخت درمانی (CT)، ERP و CT هردو به طور مشخص مواجهه را نیز در برمی‌گیرد؛ با این تفاوت که در ERP، مواجهه تکراری و طولانی مدت است، درحالی که در CT مواجهه شدت کمتری داشته و چالش با باورهای خاص(برای مثال مسئولیت) نیز به آن افزوده می‌شود(فیشر و ولز،2005). به نظر پژوهشگران افزودن اجزاء شناختی به درمان منجر به کاهش باورهای وسواسی و آسیب‌پذیری برای ابتلا به OCD می‌شود. این امر به نوبه‌ی خود کمکی به کاهش احتمال عود مشکل و افزایش میزان بهبودی می‌باشد(ون اوپن و آرنتز ،1994؛ به نقل از کای ریوس،2003). همچنین طراحی و اجرای مداخله‌های رفتاری با استفاده از عناصرشناختی درمان را کوتاه‌تر و غنی‌تر نموده و فرایند دشوار پذیرش درمان از سوی بیمار را آسانتر ساخته و سبب افت کمتر آزمودنی‌ها می‌گردد(سالکوفسکیس، 1986؛ به نقل از علیلو، ایمانی، بخشی‌پور و فرنام، 1388).
در پژوهش گریشام و ویلیام (2009) ویژگی‌های سبک شناختی که امکان همراهی آنها با علائم OCD مطرح شده بررسی شده است. در این بررسی برروی 166 دانشجوی لیسانس به این نتیجه رسیدند که علائم OCD رابطه‌ی مثبتی با نشخوار و رابطه‌ی معکوسی با توانایی کنترل افکار نشان داده است. لازم به ذکر است که یک ویژگی مشخص اختلال وسواس فکری و عملی بازداری ناموفق افکار ناخواسته است. نتایج فوق دال برشکست در کنترل شناختی توأم با نشانه‌شناسی وسواس است.